Insulines

L’insuline c’est quoi ?

L’insuline est une hormone de nature protéique produite naturellement par le pancréas. C’est une hormone hypoglycémiante, c’est-à-dire qu’elle fait diminuer la quantité de sucre (glucose) circulant dans le sang.

Le diabète insulino-dépendant est une maladie provenant d’une carence absolue ou relative en insuline qui provoque une hyperglycémie (taux de sucre dans le sang trop élevé). Cette hyperglycémie va entraîner des complications vasculaires (rétinopathie, néphropathie), neuropathiques et viscérales. En effet, le maintien d’une glycémie normale est l’une des fonctions vitales majeures. Le traitement repose sur des mesures diététiques et un apport extérieur d’insuline (insulinothérapie).

La découverte de l’insuline en 1923 a révolutionné la prise en charge du diabète dont l’évolution était autrefois fatale. Depuis, d’importants progrès ont été réalisés.

De l’insuline animale à l’insuline de synthèse

Les premières insulines étaient extraites du pancréas de porc et de bœuf, ce qui présentait des risques de pénurie en matière première et d’allergie. Les améliorations des procédés de purification ont permis d’obtenir des insulines moins allergisantes. Puis sont apparues les insulines dites « hémisynthétiques », obtenues par modification de l’insuline animale. Aujourd’hui, l’insuline de synthèse, obtenue par génie génétique, est la plus couramment utilisée. Ces deux dernières catégories ont une structure identique à l’insuline humaine. Il n’y a actuellement plus d’insuline d’origine animale disponible en France.

De la seringue au stylo

Il n’est pas possible d’apporter de l’insuline sans  » piqûre « . En effet, l’insuline administrée par la bouche est détruite dans l’estomac. L’insuline sera donc administrée par voie intra-veineuse ou sous-cutanée. Des essais d’administration par voie nasale sont en cours mais ne sont pas satisfaisants actuellement.

Afin d’améliorer la facilité d’emploi de l’insuline par le patient, des présentations mieux adaptées ont été développées. Pendant longtemps, le matériel d’injection a été la seringue, remplie au moment de l’injection. L’acceptabilité du traitement par injection est devenue bien meilleure depuis l’avènement des stylos à insulines avec plus particulièrement les stylos pré-remplis jetables (gradués d’unité en unité). La simplification de la procédure (suppression du remplissage de la seringue) et l’allègement du matériel ont apporté un grand confort et ont sensiblement amélioré la qualité de vie des diabétiques.

Trois types d’insuline

On distingue trois groupes d’insulines qui se différencient par leur délai et leur durée d’action :

  • les insulines d’action rapide ou  » ordinaires  » ;
  • les insulines d’action intermédiaire ;
  • les insulines d’action prolongée.

L’intérêt de ces trois types d’insuline est de les associer entre elles afin de couvrir les fluctuations de la glycémie au cours d’une journée. Il existe depuis peu des mélanges fixes d’insulines en proportions variables (10, 20, 30, 40, 50). Un mélange à 10 correspond à 10 % d’insuline d’action rapide et 90 % d’insuline d’action intermédiaire. Ces mélanges sont plus faciles à utiliser (pas de mélange à préparer avec la seringue et le flacon), plus fiables (proportion fixe, sans risque d’erreur) et donc plus sécurisants.

La quantité d’insuline présente dans un flacon ou une cartouche est exprimée en unité internationale pour un volume donné (le millilitre). Il coexistait deux présentations différentes en insulines : 40 unités internationales par millilitre (UI/ml), et 100 UI/ml. Dans un souci d’homogénéité et de sécurité, il n’existe plus que la concentration à 100 UI/ml.

Les schémas thérapeutiques sont multiples (une, deux, trois injections journalières). Le but recherché est de se rapprocher de la physiologie et donc de maintenir un équilibre glycémique normal.

Ajuster les doses

L’hôpital occupe une place importante dans le traitement des diabétiques insulino-dépendants puisque c’est là que sont le plus souvent initiés les traitements par l’insuline et qu’est réalisée l’éducation des patients diabétiques. Les doses sont augmentées progressivement jusqu’à l’équilibre glycémique souhaité. L’insuline sera dispensée uniquement sur prescription médicale. La posologie (quantité d’insuline administrée par jour) sera déterminée par le médecin en fonction des besoins du patient, et établie au cas par cas. L’ajustement des doses se fait d’unité en unité. Les besoins peuvent augmenter au cours d’une maladie. L’adaptation des doses peut être nécessaire si le patient augmente son activité physique ou modifie son régime habituel. Certains médicaments peuvent également modifier ces besoins (en les augmentant ou en les diminuant).

Le suivi des patients diabétiques comprend des dosages réguliers de la quantité de sucre dans le sang afin de s’assurer que l’équilibre glycémique est atteint. Un traitement efficace se manifeste par le retour à une glycémie normale.

Pourquoi utiliser de l’insuline ?

L’insulinothérapie vise à rétablir une glycémie normale chez le diabétique.

Le but d’une insulinothérapie, traitement hormonal substitutif, est de rétablir une régulation de la glycémie (taux de sucre dans le sang) chez le diabétique dont la sécrétion d’insuline est abolie ou perturbée de façon définitive ou transitoire.

Le diabète insulinodépendant

La principale indication de l’insuline est le traitement du diabète insulinodépendant, dit de type I. D’origine génétique, il affecte principalement des sujets plutôt jeunes et de poids normal. Il résulte d’une carence relative ou absolue en insuline, liée à une destruction des cellules du pancréas qui la sécrète. Absente, l’insuline ne peut plus exercer son rôle dans la régulation de la glycémie et dans l’utilisation du glucose par les cellules.

Dans le cas d’un diabète insulinodépendant, le traitement par l’insuline est généralement un traitement à vie, sauf rares cas de rémission. C’est pourquoi les patients sont amenés à s’autogérer dans l’administration de l’insuline et dans la surveillance du traitement.

Le diabète non insulinodépendant

L’insuline peut également entrer dans le traitement d’un diabète non insulinodépendant, dit de type II. Il touche plus particulièrement le sujet d’âge mûr souffrant d’une surcharge pondérale. Il est favorisé par une vie sédentaire, une alimentation trop riche (excès de sucres et de lipides d’origine animale). Il résulte au niveau biologique d’une perturbation d’intensité variable de la synthèse et de la sécrétion d’insuline. Parallèlement à un régime, un traitement par un antidiabétique oral est généralement instauré et permet d’équilibrer ce type de diabète.

Cependant l’insuline pourra s’avérer indispensable – mais de façon transitoire – dans certains cas particuliers où le diabète devient :

  • insulino-dépendant : quand l’état général s’altère (perte de poids, d’appétit, fatigue…), quand la glycémie augmente progressivement avec apparition de corps cétoniques dans les urines malgré le régime et le traitement oral ou lorsque la pathologie se complique de certaines atteintes spécifiques du diabète (rétine, rein…) ;
  • insulino-requérant : c’est un état transitoire pouvant se produire lors d’un épisode infectieux ou lors d’une intervention chirurgicale. L’équilibre obtenu préalablement par un antidiabétique oral est rompu et l’organisme en situation d’agression requière un traitement par l’insuline ;
  • insulino-nécessitant : lorsque la posologie maximale d’un antidiabétique oral s’avère inefficace ou lorsque celui-ci doit être interrompu pour toute autre raison médicale (autre pathologie, interaction avec un traitement en cours…).

Le diabète de la femme enceinte

La dernière situation où l’insuline peut être prescrite est le diabète de la femme enceinte. Que le diabète soit connu (et traité) ou non avant la grossesse, l’insulinothérapie est indispensable pour assurer un parfait contrôle de l’équilibre glycémique. Un traitement équilibré protègera à la fois l’enfant et la mère.

Thérapie

Il existe différents schémas thérapeutiques associant généralement une insuline rapide et une insuline intermédiaire (en 1, 2 ou 3 injections quotidiennes) et dont le but est de se rapprocher le plus possible des besoins en insuline d’un patient donné. La détermination de la dose, de l’heure et du nombre d’injections est une étape délicate car ces paramètres sont fonction des besoins, eux-mêmes variant selon le patient, son activité, son état de santé et le moment de la journée.

Le médecin optera alors pour l’un des schémas thérapeutiques validés en fonction du patient et de ses besoins. Un schéma bien accepté par un sujet diabétique sera a priori un traitement bien suivi. Quelle que soit l’insuline utilisée et le nombre d’injections quotidiennes, la surveillance glycémique et glycosurique (quantité de glucose dans le sang et dans les urines) est obligatoire.

Précautions d’emploi et contre-indications liées à l’utilisation de l’insuline

Un traitement par insuline est un traitement délicat impliquant fortement le patient. La bonne connaissance du produit et le respect de certaines règles sont primordiaux.

Précautions d’emploi

Le sujet diabétique doit contrôler sa glycémie avant chaque injection. Quotidiennement, il recherche la présence de glucose et de corps cétoniques dans ses urines au moyen d’une bandelette.

Dans la mesure du possible, il faut respecter à une heure près les heures des injections et des repas. Il est recommandé de modérer sa consommation de boissons alcoolisées.

Modalités pratiques d’utilisation

Types d’insuline

Actuellement différentes insulines sont commercialisées. Elles se distinguent par leur délai et leur durée d’action (rapide, intermédiaire ou lente). On trouve de plus en plus des mélanges prêts à l’emploi de ces différentes insulines. Le médecin et le patient lui-même se doivent d’être vigilants, en particulier lors d’un changement de prescription, pour éviter toute confusion.

Température

Avant chaque injection, l’insuline doit être ramenée à température ambiante. De plus selon la durée d’action de l’insuline, l’aspect de la préparation n’est pas le même. Les insulines rapides sont des suspensions limpides de microcristaux alors que les insulines intermédiaires ou lentes sont des suspensions, donc il faut agiter doucement le flacon avant de prélever la quantité nécessaire à l’administration.

Voie d’injection

La voie utilisée est la voie sous-cutanée. L’administration se fait à l’aide de seringue à insuline (graduée en « unité internationale ») ou de stylos injecteurs munis de cartouches à changer ou à usage unique. Certains patients peuvent bénéficier d’une pompe pour perfusion sous-cutanée continue, dans laquelle une insuline d’action rapide sera administrée.

Zones d’injection

Elle peut se faire dans plusieurs zones du corps : la partie supérieure du bras, au niveau des cuisses, des fesses ou de l’abdomen. Il est important de varier quotidiennement les sites d’injection afin de limiter les lipodystrophies (voir ci-dessous) dans une même zone et d’alterner les zones une fois par mois environ afin de minimiser les variations de résorption. L’injection se fait généralement une heure avant le repas, sauf avec certaines nouvelles formulations que l’on peut injecter au moment du repas.

Conservation

Les flacons, cartouches et stylos non entamés se conservent deux ans entre +2 et +8 °C.; Lorsque les différents présentations sont entamées, la conservation ne doit pas excéder 3 semaines à température ambiante (< 22 °C;). Pour des températures supérieures (mais < 35°C;), la durée de conservation ne doit pas excéder 72 heures.

Effets indésirables

L’hypoglycémie (taux de sucre dans le sang trop bas) : c’est l’effet le plus fréquent. Le sujet diabétique doit connaître les signes prédictifs (fatigue, confusion, palpitations, sueurs, troubles visuels…) et le traitement à effectuer (prise de glucides rapides et lents). Une hypoglycémie sévère peut nécessiter l’injection de glucagon, une hormone hyperglycémiante produite naturellement par l’organisme qui permettra de rétablir un taux normal de glucose dans le sang.

Les hypoglycémies ne doivent pas être négligées et leur prise en charge doit être rapide afin d’éviter la survenue d’un coma. Cet effet indésirable peut être lié à un diabète mal équilibré ou à une erreur diététique. Certains médicaments peuvent masquer les signes annonciateurs d’une hypoglycémie, notamment les beta-bloquants, prescrits dans l’hypertension artérielle et dans certaines pathologies du cœur.

Des réactions locales peuvent survenir telles qu’une rougeur, une douleur ou encore une lipodystrophie.

La lipodystrophie est une modification du tissu sous-cutané avec formation d’amas graisseux qui se produit au point d’injection, notamment quand on ne varie pas suffisamment le site d’injection.

Les réactions allergiques sont devenues exceptionnelles depuis l’utilisation des insulines purifiées et d’origine biosynthétique identiques à l’insuline humaine.

Il peut être intéressant pour un sujet diabétique de tenir à jour un  » carnet de bord  » où figurent tous les chiffres de surveillance, toutes les doses d’insuline, les écarts de régime et les hypoglycémies.