Sinusites de l’enfant

Sinusites de l’enfant: qu’est-ce que c’est ?

Chez l’enfant, il n’est pas toujours évident de faire la différence entre une rhino-pharyngite banale, fréquente à cet âge, et une véritable sinusite.

On devra penser à une éventuelle sinusite devant la persistance des signes cliniques au-delà de 10 jours, ou devant une symptomatologie de rhino-pharyngite d’emblée sévère. Le traitement repose sur l’antibiothérapie associée aux soins locaux permettant d’éviter les complications et le passage à la chronicité.

Les sinus

Les sinus sont des cavités aériennes développées dans le massif facial. Le sinus maxillaire s’ouvre dans la fosse nasale par un orifice situé sous le cornet moyen : l’ostium. Dans cette région du méat moyen, se drainent aussi le sinus frontal et l’ethmoïde antérieur.

Les sinus sont tapissés d’une muqueuse de type respiratoire en continuité avec celle des fosses nasales et du rhino-pharynx. Cette muqueuse, recouverte de mucus, comporte des cils vibratiles animés d’un mouvement orienté vers l’ostium, permettant le transport des sécrétions et des impuretés dans la fosse nasale et le cavum.

En cas d’inflammation ou d’infection du rhino-pharynx, la muqueuse sinusienne sera elle aussi atteinte, se traduisant par une sinusite.

A la naissance, le seul sinus individualisé est l’ethmoïde. Jusqu’à l’âge de deux ans environ, la seule sinusite que l’on sera amené à diagnostiquer sera donc une ethmoïdite.

Les sinus maxillaires se développent de façon parallèle au maxillaire supérieur. Vers 3 ans, on pourra commencer à parler d’éthmoïdo-antrite. Ce n’est que vers 7-8 ans que l’on pourra individualiser les sinus maxillaires. Vers 12 ans, le tableau clinique sera superposable à celui rencontré chez l’adulte.

Les sinus frontaux et sphénoïdaux se développent plus lentement et ne commenceront à faire parler d’eux que vers 7-8 ans.

Sinusites de l’enfant: les autres sinusites de l’enfant

Sinusite frontale

Elle s’observe essentiellement chez le grand enfant et est le plus souvent associée à une atteinte ethmoïdale antérieure.

Elle se traduit par des céphalées sus-orbitaires en barre. Des complications oculaires ou endocrâniennes peuvent survenir. L’examen TDM (tomodensitométrie, ou scanner) sera utile pour préciser le diagnostic.

Le traitement est similaire à celui des sinusites maxillaires.

Sinusite sphénoïdale

Elle est exceptionnelle chez l’enfant.

Elle est responsable de céphalées profondes, rétro-orbitaires, irradiant vers le vertex (sommet du crâne).

Cliniquement, il est parfois possible de voir en fibroscopie du pus à l’orifice du sinus sphénoïde au fond de la fosse nasale.

Le diagnostic est là aussi confirmé par le scanner. Les complications sont ophtalmiques et endocrâniennes. Le traitement est identique à celui des autres sinusites.

Sinusites de l’enfant: d’où cela vient-il ?

Certains facteurs peuvent favoriser la survenue d’une sinusite chez l’enfant, en agressant la muqueuse.

Au premier rang, on retrouve les infections récidivantes des voies aériennes supérieures, si fréquentes à cet âge où le système immunitaire n’est pas encore totalement mature.

L’ allergie respiratoire ou alimentaire est responsable de rhinites ou de rhino-pharyngites pouvant évoluer vers une sinusite. Le reflux gastro-œsophagien a un rôle reconnu dans la survenue des épisodes infectieux ORL. Le tabagisme passif, la pollution sont aussi un facteur favorisant individualisé.

D’autres facteurs, de type mécanique, s’opposent au drainage et la ventilation des sinus par l’ostium. Ce sont des facteurs anatomiques (déviation de cloison, pneumatisation du cornet moyen, etc.). Cependant, on retrouve aussi une pathologie sinusienne dans des proportions comparables chez des enfants n’ayant pas d’obstacle anatomique, ce qui doit inciter à la prudence dans l’interprétation. On peut en rapprocher l’étroitesse physiologique des fosses nasales.

L’ hypertrophie des végétations adénoïdiennes (les « végétations ») : cet amas de tissu lymphoïde situé dans le cavum peut constituer un obstacle au drainage des sinus.

D’autres facteurs enfin concernent les moyens de défense : pathologie du mucus (mucoviscidose), anomalie des cils vibratiles (dyskinésie ciliaire primitive, syndrome de Kartagener) ou déficits immunitaires (en IgA).

Sur le plan clinique, on se retrouve devant deux cas de figure :

  • diagnostic facile de l’éthmoïdite aiguë du nourrisson, sinusite maxillaire du grand enfant ;
  • diagnostic moins facile d’une sinusite maxillaire de l’enfant de 2 à 8 ans.

Sinusites de l’enfant: ethmoïdite aiguë

C’est la complication classique de la rhino-pharyngite aiguë du petit enfant.

L’évolution peut se faire vers l’orbite et l’œil, son diagnostic doit être rapide et le traitement doit être institué sans traîner. Dans la plupart des cas, le traitement est médical, mais parfois, un geste chirurgical est indispensable.

Ethmoïdite aiguë non-extériorisée

Les signes sont ceux d’une rhino-pharyngite aiguë un peu trop sévère. La fièvre est élevée (39°), l’enfant mouche sale.

L’examen clinique montre un œdème palpébral et retrouve une douleur à la pression de l’angle interne de l’œil. L’œil lui-même n’est pas atteint.

L’examen de la fosse nasale en fibroscopie peut retrouver du pus au méat moyen.

Le bilan radiologique n’est pas utile à ce stade qui passe souvent inaperçu en raison du traitement antibiotique prescrit devant cette rhino-pharyngite un sévère.

Ethmoïdite aiguë extériorisée

C’est la forme typique décrite chez l’enfant. Il s’agit déjà d’une complication puisque l’infection a dépassé les limites anatomiques de l’ethmoïde. L’évolution se fait en deux stades :

  • stade fluxionnaire ou cellulite qui réagit au traitement médical ;
  • stade d’abcédation, nécessitant un traitement chirurgical.

Devant une forme d’éthmoïdite extériorisée, l’hospitalisation s’impose, permettant un traitement par voie intraveineuse et une surveillance ophtalmologique stricte.

Dans tous les cas, on retrouve une fièvre importante (39-40 °C;), des frissons, des céphalées intenses.

Les signes cliniques se situent à l’angle interne de l’œil où l’on observe un œdème ou une collection de la paupière supérieure, ainsi qu’une douleur intolérable à la pression.

Cellulite

L’examen montre une discrète protrusion du globe oculaire ainsi qu’un chémosis (œdème conjonctival) et une rougeur de l’œil. L’acuité visuelle et la mobilité oculaire sont normales de même que le fond d’œil. La température est un peu moins élevée.

Le bilan radiologique comprend une TDM (tomodensitométrie, ou scanner) en urgence qui met en évidence l’opacité de l’ethmoïde.

Forme collectée

Il y a toujours une exophtalmie (saillie du globe oculaire hors de l’orbite). Elle est irréductible, empêchant la fermeture de l’œil, accompagnée d’un chémosis énorme. On observe une diminution de la mobilité du globe oculaire.

On doit rechercher systématiquement trois signes de gravité :

  • immobilité du globe oculaire ;
  • anesthésie de la cornée ;
  • mydriase (dilatation de la pupille).

La présence de l’un d’entre eux impose le drainage chirurgical en urgence. Le bilan radiologique (scanner en urgence) confirme le diagnostic en montrant la collection purulente.

Complications

En cas de traitement tardif ou insuffisant, de redoutables complications peuvent survenir :

  • complications oculaires : kératites (atteintes de la cornée), névrite rétro-bulbaire, paralysie des muscles oculaires ;
  • complications neurologiques (exceptionnelles) : thrombo-phlébite du sinus caverneux, méningite, abcès du cerveau.

Les causes d’erreur

Certaines affections peuvent simuler une éthmoïdite aiguë chez l’enfant :

  • une dacryocystite (infection des voies lacrymales) mais ma tuméfaction reste limitée à l’angle interne de l’œil, la pression fait sortir le pus par les caroncules lacrymales. La fièvre est moins élevée ;
  • Un érysipèle : infection cutanée, débutant à l’angle de l’œil, caractérisé par une plaque rouge avec un bourrelet périphérique ;
  • une conjonctivite aiguë mais il n’y a en général pas de fièvre.

Dans tous ces cas, le scanner réalisé en urgence tranchera, en montrant l’intégrité de l’ethmoïde.

Le traitement

Traitement médical. Il repose sur l’antibiothérapie à forte dose et à large spectre, associant le plus souvent une céphalosporine de 3e génération à un anti-staphylococcique par voie intraveineuse pendant 5 à 7 jours, éventuellement associé à des corticoïdes. Le relais sera pris ensuite par une Céphalosporine orale ou l’association amoxicilline et acide clavulanique pendant une dizaine de jours. Les soins locaux (lavages des fosses nasales, désinfection oculaire par des collyres) sont indispensables.

Traitement chirurgical. Il sera réalisé en urgence devant tout signe de souffrance oculaire. C’est le scanner qui précise l’indication : drainage par voie externe (orbitotomie) ou pour certains par voie endo-nasale.

Sinusites de l’enfant: sinusite maxillaire aiguë

Chez le grand enfant (plus de 8 ans)

Les signes sont proches de ceux d’une sinusite de l’adulte. Il comporte une fièvre élevée, une obstruction nasale, un mouchage purulent, des douleurs sous-orbitaires violentes, pulsatiles, augmentées par la toux et la position penchée en avant.

Chez l’enfant de moins de 6 ans

On observera des signes de rhino-pharyngite avec une fièvre variable, un mouchage purulent, une toux grasse prédominant la nuit. Deux signes doivent faire évoquer une sinusite :

  • durée d’évolution supérieure à 10 jours ;
  • sévérité d’emblée de l’infection avec fièvre élevée, céphalées intenses, fatigue importante.

Le diagnostic

Il sera confirmé en fibroscopie par la présence de pus au méat moyen. On peut aussi retrouver des sécrétions purulentes dans le cavum (orifice, passage) ainsi qu’un aspect d’otite séreuse à l’otoscopie.

La radiographie peut aider au diagnostic lorsqu’elle montre un niveau liquide dans un sinus maxillaire. Mais elle n’est pas toujours contributive (développement plus ou moins précoce des sinus).

Le traitement

Il repose sur l’antibiothérapie qui doit être efficace sur les germes le plus souvent rencontrés dans cette pathologie, c’est-à-dire Haemophilus influenzae, Pneumocoques, Staphylocoques et Moraxella catarrhalis. On tiendra compte de leur éventuelle résistance ou sensibilité diminuée à certains antibiotiques. On prescrira le plus souvent l’association Amoxicilline-acide clavulanique, une Céphalosporine ou une Synergistine, pour une durée de 8 à 10 jours.

On associera souvent un corticoïde par voie générale en ayant à l’esprit leurs contre-indications.

Les soins locaux seront utiles : mouchage, lavages des fosses nasales au sérum physiologique (les vasoconstricteurs ne doivent pas être prescrits à l’enfant de moins de 7 ans).

Sinusites de l’enfant: sinusite maxillaire chronique

Elle est plus rare chez l’enfant que chez l’adulte. Elle se caractérise par la persistance des signes cliniques au-delà de trois semaines malgré un traitement adapté et bien suivi.

Les signes

Elle se traduit par un mouchage purulent chronique, un écoulement postérieur, une toux à recrudescence nocturne. S’y associent souvent des otites aiguës ou séro-muqueuses favorisées par une perturbation du fonctionnement de la trompe d’Eustache.

L’examen clinique

Il permet de retrouver un écoulement purulent issu du méat moyen. L’endoscopie recherche aussi une anomalie anatomique de la fosse nasale, des polypes.

Devant une sinusite chronique de l’enfant, un bilan étiologique s’impose.

L’allergie respiratoire

Elle favorise la survenue d’infections récidivantes de la sphère ORL. Elle sera recherchée par un bilan allergologique : prick-tests chez l’allergologue, tests multi-allergéniques (tests d’orientation), éventuellement recherche d’IgE spécifiques (RAST) permettant d’identifier le ou les allergènes responsables (seuls 5 dosages sont remboursés). L’avis du pneumologue sera parfois nécessaire pour mettre en évidence un asthme ou une hyper-réactivité bronchique (explorations fonctionnelles respiratoires).

La mucoviscidose

L’association à des épisodes broncho-pulmonaires répétés doit faire rechercher une mucoviscidose d’autant plus si l’on retrouve des polypes lors de l’endoscopie nasale. Un test à la sueur sera alors réalisé.

Des anomalies des cils vibratiles

Ces anomalies (syndrome d’immobilité ciliaire primitive, syndrome de Kartagener) seront parfois mises en évidence par brossage et/ou biopsie de la muqueuse nasale.

Déficit immunitaire

Un éventuel déficit immunitaire peut faire prescrire un bilan immunologique (déficit en IgA).

Les obstacles anatomiques

Ils seront précisés sur l’examen radiologique qui retrouvera une déviation de cloison, une pneumatisation du cornet moyen, un corps étranger, des polypes.

Le traitement

C’est d’abord le traitement de la cause parfois retrouvée lors du bilan.

Le traitement des épisodes aigus repose là aussi sur l’antibiothérapie associée souvent aux corticoïdes. En dehors de ces épisodes, l’enfant doit se moucher régulièrement et effectuer des lavages des fosses nasales avec du sérum physiologique.

L’ adénoïdectomie (ablation des végétations adénoïdiennes) est souvent bénéfique.

Le traitement chirurgical, essentiellement méatotomie moyenne (ouverture large de l’ostium du sinus maxillaire) est réservé aux sinusites chroniques du grand enfant résistant au traitement médical.

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