Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC): qu’est-ce que c’est ?

Le terme obsession vient du mot latin obsessio, qui signifie « siège, action d’assiéger, situation d’être assiégé ». Dans le vocabulaire religieux, il désigne les tourments qu’exerce le « démon » qui assiège l’esprit sous la forme d’une peur de la contamination de ce même esprit par ce corps impur.

Le trouble obsessionnel compulsif (le Toc) se caractérise par la présence d’obsessions et/ou de compulsions récurrentes, persistantes, pénibles et parfois très invalidantes. Les obsessions sont des représentations intrusives, des idées ou des images qui font irruption dans la pensée du malade. Celui-ci en reconnaît le caractère pathologique, qu’il ressent comme émanant de sa propre activité psychique, et que pourtant il récuse et combat. Malgré les efforts du patient, les obsessions s’imposent et se répètent sans lui laisser l’esprit en repos.

Dans la classification française traditionnelle, la névrose obsessionnelle est définie par la survenue d’obsessions et de compulsions sur une organisation de la personnalité habituellement psychasthénique ou obsessionnelle, en l’absence de toute affection psychiatrique.

Actuellement, cette conception de la névrose obsessionnelle est totalement remaniée, sous l’influence des travaux anglo-saxons qui séparent le trouble obsessionnel compulsif (Toc) et la personnalité obsessionnelle en deux catégories diagnostiques.

Dans le DSM-IV, le « trouble obsessionnel compulsif » est défini par la présence soit :

  • d’ obsessions (pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante) ;
  • de compulsions (comportements répétitifs ou actes mentaux que le patient se sent poussé à accomplir).

A un certain moment de l’évolution du trouble, le patient a reconnu le caractère excessif ou irraisonné des obsessions ou des compulsions. Celles-ci sont à l’origine d’une perte de temps considérable, de sentiments marqués de détresse, ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du patient, son fonctionnement professionnel ou ses activités ou relations sociales habituelles. Dans la CIM-10, la définition est identique, mais il est de plus précisé que les symptômes doivent être présents presque tous les jours pendant une période d’au moins deux semaines.

On distingue trois types d’obsessions : les obsessions idéatives, les obsessions phobiques, et les obsessions impulsives.

Les obsessions idéatives

Elles se rapportent tantôt à une idée concrète (mots, objets ou personnes), tantôt à une idée plus abstraite (obsessions métaphysiques). Elles apparaissent en général à froid, et touchent plus le domaine intellectuel que le domaine affectif ; l’anxiété est moins apparente, si bien que l’activité n’est pas inhibée (le malade rationalise le trouble).

Elles plongent le malade dans d’interminables débats de conscience ; quand il existe une imagerie obsédante, elle est souvent vivide et horrifiante (cadavres d’enfants, rapports sexuels contre nature, penser des injures contre Dieu au cours d’un office religieux, etc.).

Les obsessions phobiques

Elles se distinguent en principe des phobies simples ; en effet, chez l’obsédé, l’angoisse apparaît en dehors de la présence de l’objet ; il suffit que le patient pense à l’objet pour que le doute obsédant apparaisse.

Il s’agit de craintes obsédantes concernant une maladie précise (cancer, sida), les souillures (excréments, produits toxiques), ou la contamination en général (les microbes, la pollution, la saleté). Leur forme la plus achevée est le délire du contact ou folie du toucher (des anciens auteurs).

Les obsessions impulsives

Le malade lutte contre la crainte d’une tentation d’agir qui lui paraît prête à se réaliser de manière imminente à la moindre distraction. Il a peur de commettre un acte ridicule, immoral ou agressif (écrire une obscénité en signant un chèque, se jeter par la fenêtre ou sous le métro, etc.).

La lutte anxieuse est intense, la culpabilité très grande, mais l’acte redouté n’est jamais commis, tout au plus ébauché ; on parle à son propos de crime d’intention. Le contraste est frappant entre la volonté consciente du sujet et l’acte extrême qu’il redoute d’accomplir (un prêtre craint de crier des blasphèmes dans son église ; une jeune femme de trancher la gorge de son enfant, etc.).

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC): qu’est-ce que c’est ? (2)

Les compulsions

Elles sont des actes répétitifs que le sujet se sent contraint d’accomplir sous peine de malaise ou d’angoisse ; il reconnaît le caractère absurde, dérisoire ou gênant de son trouble. Elles ont tendance à se figer en séquences d’actes élémentaires, que le sujet doit exécuter comme un rite, dont le déroulement et la répétition sont minutieusement codifiés. Toute erreur, toute mauvaise pensée au cours du rite entraînent l’obligation de recommencer.

Elles peuvent apparaître directement liées aux obsessions, qu’elles visent à annuler ou endiguer, mais, avec le temps ou parfois d’emblée, leur signification peut devenir tout à fait obscure.

Les rituels

Ils peuvent être cognitifs (série de calculs mentaux complexes, récitation dans un ordre précis d’une liste de mots ou de formules conjuratoires, etc.). Ces rituels cognitifs sont parfois très compliqués. Ils sont le plus souvent extériorisés (lavages, nettoyages, vérifications, répétitions, arrangements).

Les activités compulsives arrivent à calmer l’anxiété, mais parfois elles l’accroissent et deviennent à leur tour l’occasion d’une lutte obsédante, donnant naissance parfois à d’autres rituels de plus en plus envahissants.

Les rituels qui entourent la toilette, le coucher, la défécation prennent parfois des heures. Les rituels de lavages et de vérification sont les plus couramment observés :

  • Les rituels de lavage sont plus fréquemment rencontrés chez les femmes. Les compulsions, reliées aux craintes de souillures ou de contamination, représentent des séances épuisantes de lavage/nettoyage, dont la durée s’étale sur des heures. Les rituels annulent la souillure, et ont aussi une fonction préventive en empêchant sa dissémination. Confiné dans ses rituels, le malade abandonne tout le reste, et vit paradoxalement dans le désordre et la saleté. L’obsédé craint la contamination pour les autres autant que pour lui-même. La famille doit subir la contrainte des interdits et des programmes, victimes comme le malade de l’esclavage obsessionnel.
  • Les rituels de vérification sont plus souvent retrouvés chez des hommes qui doutent de leurs perceptions, de leurs sentiments et de la fidélité de leurs souvenirs. Incertain et indécis, le malade va s’assurer qu’il n’a pas causé un dommage à autrui, empêcher une catastrophe qu’il pourrait causer par inadvertance. Les vérifications sont sans fin dans la vie quotidienne ; le patient revient par exemple en arrière dix ou vingt fois pour s’assurer que la porte est bien fermée, il récapitule détail par détail ce qu’il a fait dans la journée, etc. Faute de pouvoir vérifier ce qu’ils jettent, certains malades gardent tout : des vieux journaux, des sacs poubelles emplis de détritus, envahissent leur domicile.
  • Les rituels de rumination se retrouvent chez des patients qui ont peu ou pas de rituels comportementaux. Ils caractérisent des patients possédant un esprit perpétuellement agité par les doutes et les rationalisations. Les ruminateurs spéculent sur les grands problèmes et se posent des questions sur les questions ; ils sont mécontents de ce qu’ils ont fait.

La lenteur obsessionnelle primitive est rare et s’observe chez l’homme ; elle affecte les actes de la vie courante (faire la toilette, s’habiller peut prendre des heures à la suite de l’exécution méticuleusement ordonnancée des détails ou d’interminables délibérations internes). Il existe peu ou pas de lutte anxieuse.

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC): d’où cela vient-il ?

Le trouble obsessionnel compulsif est lié à plusieurs facteurs concomitants d’ordre biologique, neuropsychologique, mais aussi socioculturel.

Les facteurs psychologiques

Pour Freud, la névrose obsessionnelle se spécifie par ses mécanismes de défense : il s’agit d’un déplacement de l’affect sur des représentations distantes du conflit originel. Pour cet auteur, la dynamique pulsionnelle serait marquée par une fixation-régression au stade sadique-anal, la prédominance de l’investissement destructif sur l’investissement érotique, l’ambivalence, la relation sado-masochiste intériorisée sous forme de tension entre le Moi et un Surmoi particulièrement sévère ; le nœud du conflit serait la prohibition du contact avec l’objet du désir.

Le facteur neuropsychologique

Dans les années soixante, cette conception est remise en cause sous l’influence des biocomportementalistes anglo-saxons qui différencient trouble obsessionnel compulsif (Toc) et personnalité obsessionnelle.

La recherche neurobiologique suggère de nouvelles hypothèses physiopathogéniques à partir de l’efficacité anti-Toc sélective des antidépresseurs sérotoninergiques. Actuellement, les chercheurs considèrent qu’il existe une connexion entre Toc et sérotonine (5HT). Les travaux sur la dopamine ont montré une double action de ce neurotransmetteur sur le Toc ; ce neuromédiateur peut entraîner soit une hypoactivité qui améliore les symptômes, soit une hyperactivité qui aggrave la pathologie, notamment dans la maladie des tics.

L’examen neurologique de patient présentant un Toc a permis de mettre en évidence dans certains cas une anomalie de la coordination motrice fine, des déficits de l’attention avec ou sans hyperactivité. L’imagerie cérébrale par imagerie à résonance magnétique (IRM) n’a pas retrouvé d’anomalies neurologiques majeures.

Les facteurs socioculturels

Les troubles obsessionnels compulsifs sont retrouvés dans toutes les sociétés, mais de manière beaucoup plus prégnante dans les sociétés modernes occidentalisées, de plus en plus complexes et de moins en moins humaines. Les systèmes obsessionnalisés et phobiques revendiquent une société aseptisée, sans odeurs, sans taches, des maisons débarrassées de tous les acariens : matraquage audiovisuel pour un individu avec zéro défaut, rendant les individus anxieux de ne pas correspondre au modèle ambiant et risquant de développer tout un cortège de conduites pouvant se transformer en Toc !

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC): comment cela marche-t-il ?

Le trouble obsessionnel compulsif est un symptôme pouvant se développer sur une personnalité normale ou pathologique, et qui permet de canaliser l’angoisse au prix d’une érosion de toute activité émotionnelle.

Dans le stade de développement que l’on appelle stade sadique anal, l’enfant expérimente deux types de plaisirs anaux :

  • le plaisir d’expulsion et de jeu avec les matières fécales ;
  • et le plaisir de rétention, et deux types de plaisir sadiques : sadisme par agression (lié au plaisir d’expulsion), sadisme par domination (lié au plaisir de rétention).

Dans la normalité, ce mode de fonctionnement est dépassé au moment du passage au stade œdipien. Si ce fonctionnement est culpabilisé par le Surmoi, cela se traduit par un conflit intrapsychique angoissant, qui peut conduire à la naissance d’une névrose obsessionnelle.

En cas de traumatisme psychique, il peut exister une fixation à l’un de ce type de stade, qui peut engendrer soit une coprophilie, soit un plaisir d’agression ou de domination.

L’angoisse vient du fait que, malgré les efforts de refoulement, des tendances sadiques et anales persistent et se heurtent à la censure.

Le Moi utilise alors deux autres mécanismes de défense : l’inversion, qui transforme ce qui est désiré en crainte ; le déplacement, qui remplace les buts originels par d’autres.

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC): quels risques ?

La prévalence du Toc, sur six mois, se situe entre 1 et 2 % ; elle s’évalue sur la vie entière entre 2 et 3 % de la population générale. Cette maladie touche aussi bien les femmes que les hommes.

L’âge de début du trouble se situe dans 10 % des cas avant dix ans, dans 15 % des cas avant quinze ans, dans 42 % des cas avant vingt ans. L’âge moyen de début des troubles se situe entre dix-huit et vingt-deux ans. La première consultation se situe en moyenne huit à dix ans après le début du trouble.

Chez les patients qui consultent, on constate une forte proportion de célibataires, de personnes qui se sont mis en ménage tardivement et de patients récemment séparés ou divorcés. Le niveau socio-économique n’est pas un facteur prédictif des Toc. On a noté l’existence de Toc chez des arriérés mentaux.

Les Toc s’observent dans tous les pays et dans toutes les cultures, mais on manque d’études épidémiologiques pour savoir si la prévalence varie d’un pays à l’autre.

L’étude des jumeaux ne montre pas à priori de concordance chez les monozygotes (« vrais » jumeaux) ou chez les dizygotes (« faux » jumeaux). L’étude des familles retrouve une prévalence des Toc chez 0,5 à 17 % des parents interviewés.

Selon les études, une association entre Toc et troubles de la personnalité (évitante, dépendante, passive-agressive, schizoïde) est retrouvée dans 49 à 83 % des cas.

Le Toc peut être associé à d’autres troubles : affections organiques, tics, troubles anxieux, dépressifs, troubles de l’alimentation.

Les affections cérébrales organiques

Dans l’épilepsie, des crises obsessionnelles survenant brutalement sont bien connues ; mais il a été publié aussi des cas de Toc typiques se développant peu après le début d’une épilepsie ou dans les suites immédiates d’un traumatisme crânien. Dans les états séquellaires de l’encéphalite épidémique, il a été observé des troubles à type d’arithmomanie (calculs compulsifs), ou d’interrogations obsédantes, survenant généralement par bouffées, notamment au cours de crises oculogyres. Dans les atteintes des lobes frontaux, on peut voir associer un Toc.

Le syndrome de Gilles de la Tourette

Des études récentes ont confirmé la fréquence de l’association entre le Toc et ce syndrome défini par la présence de tics moteurs multiples et de tics vocaux sur une durée de plus d’un an.

Il semble actuellement établi que, dans certaines familles, un facteur génétique commun puisse se manifester chez certains de ses membres sous forme de tics, chez d’autres sous forme de Toc, et chez d’autres encore par l’association des deux.

Les autres troubles anxieux

La comorbidité des Toc avec les autres troubles anxieux est élevée, tout en restant inférieure à la comorbidité avec la dépression : on rencontre un Toc associé à un trouble de panique dans 14 % des cas ; un Toc associé à un trouble phobique dans 46 % des cas.

La dépression

Elle est la complication la plus fréquente du Toc : dans l’enquête ECA, 31 % des Toc ont un épisode dépressif majeur ; certains auteurs ont trouvé une fréquence de dépression, sur la vie, de 78 % chez les patients Toc. Les conduites suicidaires sont par contre rares.

Les troubles des conduites alimentaires ou addictives

Ils s’observent chez la femme : les Toc sont soit boulimiques, soit anorexiques. Le plus souvent, l’anorexie mentale précède le Toc.

Il existe plusieurs diagnostics différentiels du Toc

La personnalité compulsive (perfectionnisme, rigidité) peut s’associer à un Toc ou être présente dans d’autres troubles notamment dépressifs :

  • Certaines psychoses, dans lesquelles le doute et la reconnaissance du caractère absurde des symptômes sont absents. Le sujet psychotique a souvent la conviction inébranlable de la réalité de sa croyance et de ses pensées, ou du bien fondé de son comportement stéréotypé. L’absence de lutte anxieuse et l’aspect mécanique des comportements répétitifs sont en faveur du diagnostic de psychose.
  • La mélancolie anxieuse, dans laquelle les ruminations obsédantes ne sont pas perçues comme absurdes, le sujet en comprenant le sens et s’y complaisant.

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC): quel traitement ?

Le traitement est biologique, psychologique et parfois chirurgical en fonction de la gravité des symptômes.

La chimiothérapie

Les molécules antidépressives représentent le traitement essentiel du Toc ; elles ont montré une efficacité clinique significative. Les autres psychotropes, comme les anxiolytiques ou les neuroleptiques, peuvent avoir un intérêt comme adjuvants, mais n’ont pas l’efficacité des antidépresseurs.

On utilise plus fréquemment les antidépresseurs sérotoninergiques à des doses élevées, qu’il faut augmenter progressivement par paliers, comme la fluoxétine (entre 20 et 80 mg/jour), la fluvoxamine (entre 200 et 300 mg/jour). Les antidépresseurs tricycliques sont eux aussi efficaces, mais sont de maniement plus difficile (effets secondaires) ; la clomipramine (entre 150 et 250 mg/jour) a donné des résultats positifs.

Les sujets obsessionnels s’améliorent dans 60 % des cas avec une monothérapie sérotoninergique. En revanche, la présence de traits de personnalité du groupe A (schizotypique ou paranoïaque) ou de tics complexes répondent moins bien à la thérapie médicamenteuse.

La durée du traitement médicamenteux est longue, car l’effet thérapeutique est plus lent que celui de l’effet antidépresseur (quatre à douze semaines). Il convient donc d’être patient, et attendre six mois avant de juger de l’efficacité. Si le traitement fonctionne, il faut le poursuivre durant douze mois, puis le réduire progressivement (25 % tous les trois mois). Le taux de rechute est de 30 % après l’arrêt brutal de la fluoxétine, et de 90 % pour la clomipramine.

Les psychothérapies

Les thérapies cognitivo-comportementales sont très utilisées. La stratégie la plus employée est l’exposition in vivo, qui vise à augmenter l’habituation du sujet face aux stimuli extérieurs. Elle induit obsessions, malaises et rituels, en encourageant l’affrontement régulier à ceux-ci ; elle a pour objectif de limiter autant que possible la fréquence d’émission des rituels, et surtout de rompre le renforcement rétroactif entre le rituel et l’apaisement de l’angoisse.

On utilise également la technique du flooding, où le sujet est confronté en imagination à la situation anxiogène jusqu’à ce que l’angoisse s’éteigne ; cette technique est employée chez les patients qui imaginent les pires catastrophes lors de leurs ritualisations. Les approches cognitives permettent de repérer les attitudes cognitives dysfonctionnelles et les interprétations erronées associées. Le traitement consiste à modifier et à assouplir les schémas cognitifs, en vue d’une facilitation des taches d’exposition et d’un contrôle plus aisé des rituels.

Les psychothérapies psychanalytiques sont aujourd’hui peu utilisées, et limitées à des patients ayant une certaine mobilité de leur libido, une possibilité d’investissement et une vie émotionnelle riche.

La psychochirurgie

Elle est parfois utilisée pour des Toc qui résistent à toutes les thérapeutiques et qui sont très invalidantes. On utilise la cingulotomie stéréotaxique (un tiers d’amélioration constatée).