Troubles de la réfraction

Troubles de la réfraction: qu’est-ce que c’est ?

L’emmétropie est le nom donné à la vision normale. Un œil est dit emmétrope lorsque l’image d’un objet situé à l’infini va se former normalement sur la rétine.

Un œil non emmétrope est désigné par son contraire : l’amétropie. C’est le cas d’un œil souffrant de troubles de la réfraction, c’est-à-dire de déviations du rayon lumineux avant de converger exactement sur la rétine, où se forment les images. Il existe trois types d’emmétropie : la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme. Sans trouble, les images sont nettes et se forment normalement sur la rétine.

Il existe différentes amétropies :

  • La myopie : l’image va se former en avant de la rétine. Les rayons lumineux vont alors converger trop tôt, l’œil étant puissant et/ou trop long ;
  • L’hypermétropie : l’image se forme en arrière de la rétine. Dans ce cas, l’œil n’est pas assez puissant et/ou trop court.

L’œil

Il est formé de plusieurs dioptres qui sont des surfaces de séparation de deux milieux d’indice différents. La cornée est le premier dioptre oculaire séparant l’air de l’humeur aqueuse. Le cristallin ensuite sépare l’humeur aqueuse du vitré.

La cornée est constituée de cinq couches avec l’épithélium en avant, puis successivement la membrane de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et enfin l’endothélium. La cornée est entièrement transparente sans aucun vaisseau mais très innervée (autrement dit, elle comporte de nombreux nerfs).

La puissance réfractive de l’œil est exprimée en dioptries

On définit la puissance réfractive de l’œil en dioptries. Ces dioptries sont des unités de mesure de la réfraction des systèmes optiques tels que l’œil, ou les microscopes par exemple.

Une dioptrie dispose d’une distance focale égale à un. Ce qui signifie que les rayons lumineux convergent en un point (le point focal) situé à un mètre du centre de la lentille.

La cornée a un pouvoir réfractif de 42 à 43 dioptries. C’est le dioptre le plus puissant de l’œil qui est de 58 dioptries environ au total.

Troubles de la réfraction: la myopie

Il existe 15 à 20 % de myopes dans les pays occidentaux. Il y en aurait 60 à 70 % en Chine et au Japon.

La myopie est due soit à un œil trop long, soit à un œil trop puissant.

Si l’œil est trop long, les rayons venus de l’infini vont se focaliser en avant de la rétine.

Si l’œil est trop puissant, certaines structures peuvent augmenter son pouvoir de convergence. Cette augmentation peut venir soit de la cornée (en cas de kératocône, altération de la courbure normale de la cornée), ou du cristallin lors d’une cataracte débutante, etc.

Lorsque la myopie est très forte et s’accompagne de lésions oculaires on parle de myopie maladie.

La myopie, comment ça marche ?

La myopie débute en général pendant la croissance en période scolaire. L’enfant est gêné de loin en particulier. Progressivement, en classe, il ne peut plus lire le tableau.

Donc, dans la myopie :

  • la vision de loin est trouble ;
  • alors que la vision de près est normale.

La myopie est plus ou moins forte

La myopie est :

  • faible lorsqu’elle est inférieure à deux dioptries ;
  • moyenne lorsqu’elle est comprise entre 2 et 6,5 dioptries ;
  • forte lorsqu’elle est supérieure à 6,5 dioptries.

La myopie évolue jusqu’à 21 ou 22 ans. Elle peut néanmoins évoluer lors d’épisodes pathologiques ou en cas de grossesse.

La moitié des Français portent des lunettes ou des lentilles de contact et la myopie constitue la troisième affection déclarée par les Français.

Troubles de la réfraction: l’hypermétropie et l’astigmatisme

L’hypermétropie peut être due à un œil trop court (à l’inverse de la myopie) ou une courbure anormale de la cornée.

En cas d’hypermétropie, l’œil n’est pas assez convergent et l’image se forme en arrière de la rétine. Il peut alors s’agir d’un œil trop court. C’est le cas de l’hypermétropie normale des nourrissons.

L’hypermétropie peut être aussi due à une anomalie de courbure de la cornée ou à une modification du pouvoir réfractif du cristallin en cas de vieillissement de celui-ci.

L’hypermétrope jeune voit bien de loin et de près mais exerce un effort important pour accommoder sa vue.

En vieillissant, ou plus tôt si l’hypermétropie est importante, c’est la vision de près qui est de plus en plus pénible puis c’est la vision de loin qui est trouble du fait d’une diminution avec l’âge, du pouvoir accomodatif.

L’astigmatisme

C’est en général une anomalie de courbure de la cornée qui, au lieu d’être ronde, est ovale. Un objet aura une image différente selon les différents axes : il sera déformé.

On peut être :

  • myope et astigmate ;
  • hypermétrope et astigmate.

Troubles de la réfraction: la chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive correspond à l’ensemble des techniques susceptibles de modifier la réfraction de l’œil c’est-à-dire de corriger la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme. Ces techniques sont en constante évolution.

La chirurgie réfractive permet de corriger les vices de réfraction. Plusieurs techniques ont fait preuve de leur efficacité. Le laser Excimer et actuellement le Lasik sont les techniques de choix.

C’est au début des années 80 que la chirurgie réfractive a pris un essor important grâce notamment à la kératotomie radiaire.

L’objectif de cette chirurgie

Il s’agit de modifier le pouvoir réfractif de l’œil en agissant, dans la majorité des cas, sur la cornée en modifiant sa puissance. La cornée, hublot transparent fermant en avant le globe oculaire, est le premier dioptre que rencontrent les rayons lumineux.

On va pouvoir de ce fait diminuer son pouvoir de convergence, par exemple pour traiter les myopies, ou augmenter son pouvoir de convergence pour corriger l’hypermétropie.

Le laser

Le laser Excimer a permis une avancée extraordinaire en permettant d’obtenir des résultats reproductibles et stables. Il va agir en sculptant la cornée soit sur la surface de la cornée après avoir pratiqué une ablation de l’épithélium cornéen, soit plus profondément dans le stroma après avoir pratiqué un volet cornéen : il s’agit alors du Lasik.

Troubles de la réfraction: les techniques de chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive s’est surtout développée dans la correction de la myopie.

La PKR et le Lasik sont actuellement pratiqués. L’évolution des instruments permet des résultats stables et une grande sécurité.

La kératotomie radiaire

Cette technique a été mise au point vers les années 60 en union soviétique par Fyodorov. Il s’agit de pratiquer des incisions radiaires au niveau de la cornée en ne touchant pas le centre cornéen. Cela entraîne un affaissement du centre de la cornée.

Le nombre d’incisions et leur profondeur dépendent du degré de la myopie à opérer. Du fait de l’instabilité des résultats, de l’hypermétropisation (degré d’hypermétropie) progressive, de l’affaiblissement de la cornée et des limites dans le traitement des myopies moyennes et fortes, cette technique est abandonnée au profit de la chirurgie au Laser.

La photo-kéractétomie réfractive (PKR)

Cette technique utilise le Laser Excimer. C’est un laser pulsé qui émet dans les ultraviolets à la longueur d’onde 193 nm. Utilisé depuis 1985 en clinique, il va modifier la courbure antérieure de la cornée en réalisant une photo ablation sur la deuxième couche de la cornée c’est-à-dire sur la membrane de Bowman après avoir enlevé une partie de l’épithélium central cornéen.

Après l’instillation d’un collyre anesthésiant, on place un écarteur des paupières permettant à l’œil de rester ouvert pendant l’intervention. On va enlever l’épithélium cornéen sur une zone optique de 6 à 6,5 mm de diamètre. On demande au patient de fixer un point. Après avoir séché la cornée et enlevé les débris épithéliaux, on pratique les impacts de laser. La durée des impacts est fonction du degré de la myopie. Il peut durer entre 15 et 60 secondes.

Cette procédure est indolore pendant l’intervention du fait de l’anesthésie, mais la douleur apparaît trois quarts d’heure après l’intervention. Cette douleur persiste environ 24 heures, le temps de la ré-épithélialisation de la cornée. On opère un œil et six jours après le deuxième œil. La vision augmente très progressivement. Au bout de quatre à cinq jours la vision peut atteindre 10/10 sans correction.

Le Lasik (Laser in situ kératomileusis)

Le laser est pratiqué dans le stroma, donc plus profondément, après avoir pratiqué une découpe au niveau de la cornée de 8,5 à 9,5 mm de diamètre et d’une profondeur de 160 à 180 microns. La découpe est incomplète jusqu’à une charnière supérieure ou nasale en fonction de l’instrument que l’on utilise que l’on appelle un micro-kératome. On obtient ainsi un volet cornéen que l’on va replier.

Le stroma cornéen est mis à nu. On sèche ce stroma et après avoir centré au niveau du centre optique de l’œil on va pratiquer le traitement au laser Excimer. On lave le stroma. On « referme » ensuite le volet cornéen.

Cette technique est pratiquée sous anesthésie locale par l’instillation d’un collyre. Il n’y a aucune douleur ni pendant la procédure, ni après. Il peut y avoir le jour même un picotement, une sensation de corps étranger, un léger gonflement des paupières et un éblouissement à la lumière. On peut traiter les deux yeux le même jour : c’est le Lasik bilatéral.

La récupération visuelle est très rapide, le lendemain la vision se situe entre 8 et 10/10. Le Lasik est actuellement la technique la plus utilisée, et ce depuis quatre à cinq ans.

L’évolution des micro-kératomes a permis de pratiquer des découpes avec une très grande sécurité. On peut opérer toutes les myopies jusqu’à – 11,00 ou – 12,00 en fonction de l’épaisseur cornéenne des patients et des différents lasers.

Troubles de la réfraction: chirurgie réfractive et travail sur écran

La chirurgie réfractive a d’excellents résultats et les patients peuvent se débarrasser définitivement de leurs verres ou de leurs lentilles. Cette opération peut cependant entraîner des difficultés lorsque l’on travaille sur écran.

Des troubles visuels peuvent survenir lors de l’utilisation d’écrans, aujourd’hui de plus en plus fréquente :

  • Dans le cadre du travail : caisses, comptabilité, traitement de texte…
  • Dans le cadre de l’utilisation de l’Internet que ce soit au niveau du travail ou des loisirs ;
  • Dans le cadre des loisirs : TV, jeux vidéos…

La chirurgie réfractive peut aussi entraîner quelques problèmes pour ceux qui utilisent des écrans dans leur vie quotidienne :

  • Diminution de la sensibilité aux contrastes ;
  • Dédoublement de contours ;
  • Interfaces visuelles, halos ;
  • Sensation d’éblouissement.

Un résultat incomplet de l’opération, c’est-à-dire une correction imparfaite, peut être signalée par le travail sur un écran avec en particulier une fatigabilité à l’écran.

Et même avec un résultat parfait, c’est-à-dire une correction complète, le myope peut avoir des difficultés lorsqu’il regarde l’écran à accommoder et à converger.