Troubles de la coagulation : thrombopénies

Troubles de la coagulation : thrombopénies :qu’est-ce que c’est ?

La thrombopénie est définie par un chiffre de plaquettes inférieur à 150 x 109 par litre sur la numération formule sanguine.

Les plaquettes font partie des trois éléments principaux du sang produits par la moelle osseuse, au même titre que les globules rouges et les globules blancs. Elles servent à la coagulation du sang. Le nombre de plaquettes circulantes chez l’adulte est de 150 000 à 400 000/m3 sang. Leur durée de vie est de 8 à 10 jours. Leur destruction se fait par certains globules blancs au niveau de la rate, du foie et de la moelle osseuse.

La cause de saignement anormal la plus fréquente

La thrombopénie est définie par un chiffre de plaquettes inférieur à 150 000 sur la numération formule sanguine (une prise de sang appelée NFS). C’est la cause de saignement anormal la plus fréquente. Les signes hémorragiques n’apparaissent que pour des chiffres plaquettaires inférieurs à 50 000 et se traduisent par l’existence de petites taches pourpres qui ne s’effacent pas à la pression et qu’on nomme « purpura ». Le purpura est lié à une sortie des globules rouges hors des vaisseaux dans la peau et les muqueuses. Il disparaît généralement en quelques jours.

Trois mécanismes en cause

La découverte d’une thrombopénie implique un interrogatoire précis sur les antécédents, la prise de médicaments, l’existence ou non d’une maladie, la présence de signes infectieux, etc. Malgré l’existence de nombreuses origines, l’apparition d’une thrombopénie ne peut résulter que de trois mécanismes :

  • une production plaquettaire insuffisante par la moelle osseuse ;
  • une destruction plaquettaire accélérée dans le sang périphérique ;
  • une distribution corporelle ou séquestration anormale des plaquettes.

Aussi, la réalisation d’une ponction de moelle est indispensable pour déterminer l’origine médullaire ou périphérique de la thrombopénie. Elle permet également d’apprécier les autres lignées sanguines et de déterminer la présence de cellules anormales.

Troubles de la coagulation : thrombopénies: comment la reconnaître ?

La baisse de plaquettes se traduit par l’apparition d’un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux : le purpura. Il s’agit de petites taches rouges ou violacées non effaçables à la pression qui apparaissent sur la peau et les muqueuses (voile du palais, face interne des joues). Ces taches sont liées à une extravasation spontanée des globules rouges hors des vaisseaux. Le purpura disparaît en général en quelques jours sans séquelles.

Cependant, en cas de thrombopénie sévère, le purpura peut être associé à des hémorragies muqueuses (saignement de nez, hémorragie buccale, hémorragie de la rétine annonciatrice d’un saignement cérébral). Ces signes de gravité imposent la recherche d’une cause et un traitement urgent.

Le purpura n’apparaît que lorsque le chiffre de plaquettes est inférieur à 50 000. Au-dessus de ce chiffre, il n’existe pas ou très peu de signes hémorragiques, et le seul moyen de découvrir une thrombopénie est de réaliser une numération formule sanguine.

Il arrive parfois que, lors du prélèvement, les plaquettes s’agglutinent entre elles accidentellement et donnent de ce fait un faible taux de plaquettes circulantes. C’est ce qu’on appelle une fausse thrombopénie. Dans ce cas, un nouvel examen est réalisé.

Devant toute thrombopénie, un interrogatoire minutieux à la recherche d’antécédents personnels familiaux, de maladie en cours, de maladie infectieuse, de prise médicamenteuse, devra être réalisé ainsi qu’un bilan exhaustif à la recherche d’une origine.

Troubles de la coagulation : thrombopénies: d’où cela vient-il ?

Les causes des thrombopénies sont nombreuses. Le myélogramme (ponction de la moelle osseuse) permet de distinguer l’origine périphérique, liée à une destruction accélérée des plaquettes ou à une anomalie de répartition (la moelle est riche et les cellules précurseurs des plaquettes -mégacaryocytes- sont nombreuses ou normalement présentes) de l’origine centrale, liée à une insuffisance de production médullaire (les mégacaryocytes sont absents ou rares).

Les thrombopénies périphériques par anomalie de répartition

Au cours des grandes déperditions hémorragiques par perte massive de sang, les plaquettes peuvent diminuer à cause de l’hémorragie mais aussi par dilution en raison des perfusions abondantes et des transfusions importantes de globules rouges.

L’autre anomalie de répartition des plaquettes est en rapport avec l’existence d’une splénomégalie (augmentation du volume de la rate), quelle qu’en soit l’origine, qui est responsable d’une séquestration des plaquettes.

Les thrombopénies périphériques par destruction accélérée des plaquettes

Les troubles de la coagulation : la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un trouble de la coagulation responsable d’une consommation excessive de plaquettes. Le contexte clinique est généralement évocateur. La CIVD se voit dans les infections graves, les cancers, les complications obstétricales, certains polytraumatismes…

La microangiopathie thrombotique : deux entités cliniques ont été identifiées. Il s’agit du syndrome de Moschowitz et du syndrome hémolytique et urémique de l’enfant. La thrombopénie est liée à une consommation de plaquettes par formation de caillots dans la microcirculation. Le tableau clinique associe une insuffisance rénale, des signes neurologiques et une destruction des globules rouges responsable d’une anémie. Cette pathologie est provoquée par les maladies infectieuses, certains médicaments, les maladies cancéreuses…

La destruction immunologique des plaquettes : il s’agit d’une thrombopénie liée à une fabrication d’anticorps par l’organisme qui vont détruire les plaquettes. Ces thrombopénies auto-immunes se voient lors des maladies auto-immunes telles que le lupus, les thyroïdites, etc. Elles peuvent accompagner certains cancers hématologiques, notamment les hémopathies lymphoïdes (leucémies lymphoïdes chroniques, lymphomes). Les infections virales peuvent également induire la fabrication transitoire d’anticorps antiplaquettes : le VIH, le cytomégalovirus, les virus des hépatites. Certains médicaments peuvent également être incriminés dans ce processus (héparine, quinine, sulfamides, etc.). Au cours de la grossesse et en période néonatale, il peut exister une fabrication d’auto-anticorps antiplaquettes de signification et de gravité variable. Plus rarement, on a pu décrire des thrombopénies posttransfusionnelles. Lorsqu’aucune cause n’est retrouvée, on parle de purpura thrombopénique idiopathique (PTI), fréquent chez le sujet jeune et curable.

Les thrombopénies d’origine centrale par insuffisance de production médullaire

Les thrombopénies constitutionnelles : il s’agit de maladies génétiques, rares et qui s’accompagnent souvent de nombreuses malformations (maladie de Fanconi, maladie de May-Hegglin). Les anomalies hématologiques apparaissent entre 4 et 10 ans.

Les thrombopénies acquises : ce sont les plus fréquentes. Il existe généralement des anomalies au niveau des autres lignées (globules rouges, globules blancs). On les rencontre au cours des cancers par envahissement de la moelle par les cellules malignes (leucémies, myélome, lymphome, métastases, etc.), des tableaux d’aplasie médullaire toxique (chimiothérapie, autres médicaments, alcoolisme, carence en vitamines B12) ou acquis, ou des tableaux infectieux avec atteintes médullaires (tuberculose, infections opportunistes du sujet immunodéprimé).

Troubles de la coagulation : thrombopénies: comment cela marche-t-il ?

Les plaquettes interviennent dans la première étape de la coagulation du sang, ou hémostase primaire. Leur destruction se fait par certains globules blancs au niveau de la rate, du foie et de la moelle osseuse. La thrombopénie est définie comme la présence d’un nombre de plaquettes inférieur à la normale dans le sang circulant. C’est la cause de saignement anormal la plus fréquente.

La physiopathologie fait appel à trois mécanismes : production insuffisante, destruction accélérée et distribution corporelle ou séquestration anormale des plaquettes.

La cause la plus fréquente est la destruction périphérique. Elle provoque alors une stimulation de fabrication de plaquettes par la moelle pour compenser le déficit dans le sang. Le nombre de mégacaryocytes dans la moelle est alors augmenté. Lorsque le degré de destruction n’est plus compensé, la thrombopénie apparaît. Les plaquettes lésées sont alors éliminées par la rate, le foie et le système réticulo-endothélial.

La pathologie la plus fréquente de destruction périphérique est représentée par le purpura thrombopénique idiopathique (PTI). Il est dû à une production d’auto-anticorps par l’organisme. Ces anticorps spécifiques vont se lier aux plaquettes et vont ainsi les détruire. Il s’agit d’une vraie maladie auto-immune.

Une autre cause de thrombopénie périphérique est la consommation des plaquettes par la formation de caillots dans la circulation. Ce phénomène se rencontre dans les troubles de la coagulation tels la coagulation intravasculaire disséminée, satellite de certaines pathologies infectieuses ou cancéreuses. C’est également ce phénomène qui est à l’origine de pathologies telles que le syndrome de Moschowitz et le syndrome hémolytique et urémique de l’enfant.

Les étiologies de séquestration anormale ou de distribution anormale se rencontrent dans toutes les maladies où existe une augmentation du volume de la rate. La production des plaquettes est souvent augmentée mais elles sont séquestrées dans la rate.

La production insuffisante de plaquettes par la moelle est liée à une atteinte directe des cellules souches ou mégacaryocytes. Cela se voit lorsqu’il existe des atteintes toxiques par des médicaments tels que les drogues de chimiothérapie ou lorsque la moelle est envahie par des cellules cancéreuses qui l’étouffent ou encore lors des carences vitaminiques qui empêchent une croissance normale des cellules souches.

Troubles de la coagulation : thrombopénies: quels facteurs de risques ?

La thrombopénie n’est pas une maladie en soi mais un symptôme. On n’identifie pas d’autre facteur de risque que ceux liés à chacune des causes de thrombopénie. La thrombopénie est soit d’origine périphérique, par mauvaise répartition des plaquettes ou destruction accélérée, soit d’origine centrale, par atteinte de la moelle osseuse.

Les étiologies sont nombreuses, mais nous nous attacherons à décrire les situations les plus fréquentes.

La thrombopénie d’origine périphérique

Elle est liée à une fabrication d’anticorps qui se lient aux plaquettes pour les détruire. Il existe trois grands groupes d’étiologies :

Les infections : il peut s’agir d’infections virales banales telles que la rougeole, la mononucléose infectieuse, ou la varicelle ou la thrombopénie est souvent peu profonde et transitoire. Mais, certaines infections telles que les hépatites B et C ou l’infection par le virus du SIDA, sont des infections graves au cours desquelles la thrombopénie est très fréquente. Aussi, les mesures de prévention et de vaccination trouvent ici leur place.

Les médicaments : certains médicaments favorisent l’apparition d’anticorps antiplaquettes. Il s’agit de l’héparine, des antibiotiques tels que les sulfamides ou encore de médicaments contenant de la quinine. La quinine se retrouve également dans l’alimentation car elle fait parti des composants de nombreuses boissons.

Le purpura thrombopénique idiopathique : il représente la cause la plus fréquente de thrombopénie. Il est dû à une fabrication par l’organisme d’auto-anticorps qui vont détruire les plaquettes. Il s’agit d’une vraie maladie auto-immune. Ce n’est pas une maladie héréditaire ou transmissible.

Les thrombopénies d’origine centrale

En ce qui concerne les thrombopénies d’origine centrale par atteinte de la cellule souche, on peut identifier deux grands groupes d’origines :

Les causes toxiques : les médicaments tels que les produits de chimiothérapie sont à l’origine de thrombopénies centrales réversibles. Mais la consommation excessive d’alcool a également une action néfaste sur la moelle et peut engendrer l’apparition d’une thrombopénie. L’alcoolisme, par le biais des complications qui l’accompagnent (telles que la cirrhose du foie), entraîne également des thrombopénies périphériques par séquestration anormale des plaquettes dans la rate, qui est presque constamment augmentée de volume dans cette situation. L’alcoolisme est aussi à l’origine de malnutrition et de mauvaise absorption des vitamines nécessaires à la fabrication des plaquettes. Toutes les causes de malnutrition peuvent être responsables de l’apparition d’une thrombopénie.

Les cancers : les cellules cancéreuses peuvent envahir la moelle osseuse et empêcher la fabrication normale des plaquettes par la cellule souche. Cela se voit notamment dans les maladies du sang telles que les leucémies, les lymphomes ou le myélome. Mais il n’existe pas à ce jour de vrai facteur de risque identifié pour ce type de pathologies. Les métastases médullaires de certains cancers (sein, poumon, colon) peuvent s’accompagner de thrombopénie.

Troubles de la coagulation : thrombopénies: quels facteurs aggravants ?

La thrombopénie est un syndrome clinique lié à une diminution du chiffre des plaquettes dans le sang circulant. Les complications n’apparaissent que pour des chiffres plaquettaires inférieurs à 50 000/l, et se traduisent par un syndrome hémorragique plus ou moins sévère. Ce sont la profondeur de la thrombopénie et la localisation de l’hémorragie qui font la gravité. Les complications sont celles de l’hémorragie mais aussi celles des traitements.

Le syndrome hémorragique clinique le plus caractéristique est représenté par le purpura. Il s’agit d’une hémorragie spontanée apparaissant au niveau de la peau et des muqueuses. Ce sont de minuscules taches hémorragiques de la taille d’une tête d’épingle, plates et qui ne s’effacent pas à la pression. Elles apparaissent en amas et disparaissent en quelques jours. Elles sont plus visibles dans les zones soumises à une compression (chaussettes, ceinture).

Des ecchymoses peuvent également se rencontrer mais sont beaucoup plus rares.

Des vésicules et des bulles hémorragiques dans la bouche et sur la face interne des joues se rencontrent surtout dans les thrombopénies sévères. Dans ce cas, les hémorragies des gencives et les saignements spontanés du nez sont fréquents.

Les saignements au niveau des organes tels que le tube digestif ou le cerveau sont beaucoup plus rares mais font toute la gravité de la thrombopénie, car elles peuvent se compliquer du décès du patient. Les hémorragies rétiniennes sont souvent annonciatrices d’une hémorragie cérébrale et imposent une prise en charge rapide.

Contrairement aux maladies héréditaires de la coagulation (hémophilie), les hémorragies des grosses articulations (hémarthroses) sont rarissimes.

Lorsque la thrombopénie évolue dans un contexte clinique de maladie aiguë, le risque de saignement est transitoire. Cependant il existe des formes de thrombopénie chronique où le risque de saignement est constant. Ces formes chroniques sont souvent accompagnatrices de maladies chroniques telles que les maladies cancéreuses, la cirrhose du foie ou encore lors des purpuras idiopathiques chroniques.

Dans ces circonstances, il faut être vigilant et supprimer tous les phénomènes pouvant aggraver un saignement. Il faut donc proscrire les médicaments provoquant des troubles de la coagulation tels que l’héparine, l’aspirine ou les anticoagulants. Les gestes invasifs tels que les ponctions intramusculaires, les soins dentaires, les interventions chirurgicales doivent s’accompagner de mesures particulières. Les sports violents sont déconseillés.

Pour chaque étiologie, il existe un traitement spécifique qui s’accompagne de ses propres complications. Il n’est pas possible d’en établir une liste exhaustive, mais le patient doit être informé des risques et éduqué sur sa propre prise en charge.

Troubles de la coagulation : thrombopénies: quelle hygiène de vie ?

La thrombopénie est un symptôme et non une pathologie. Les étiologies sont nombreuses, mais le point commun est d’éviter toute cause de saignement. Chaque cause de thrombopénie fait l’objet de règles d’hygiène et de diététiques spécifiques. Il est impossible de citer les mesures pour toutes les étiologies. Nous nous attacherons à décrire les règles qui s’appliquent au purpura thrombopénique idiopathique en sachant que les mesures générales peuvent s’appliquer à tous les patients porteurs de thrombopénie.

Le syndrome hémorragique est le signe clinique qui traduit l’existence d’une thrombopénie. Aussi, les premières mesures à prendre sont celles qui peuvent permettre d’éviter ou d’aggraver les saignements :

  • rasage mécanique interdit ;
  • piqûre intramusculaire proscrite ;
  • sports violents déconseillés ;
  • médicaments à risque : aspirine, anticoagulants oraux, héparine ;
  • utilisation de protocoles spéciaux lors d’interventions chirurgicales ou lors de soins dentaires.

Dans le cas particulier du purpura thrombopénique idiopathique, le traitement fait appel à la corticothérapie au long cours. Le traitement nécessite alors des règles d’hygiène de vie :

  • régime sans sel riche en calcium et potassium ;
  • régime hypoglucidique et hyperprotidique ;
  • contrôle régulier de la tension artérielle et de la glycémie.

Parfois, le traitement de la thrombopénie fait appel à la splénectomie (ablation chirurgicale de la rate). Dans cette situation, il est recommandé de pratiquer une vaccination contre le pneumocoque ou alors de donner une prophylaxie par antibiotiques à vie, afin d’éviter la survenue de complications infectieuses graves.

Troubles de la coagulation : thrombopénies: quel traitement ?

Le traitement n’est pas toujours nécessaire ; de nombreux patients ayant une thrombopénie modérée n’en nécessitent pas. Mais, lorsqu’il existe un purpura clinique ou une hémorragie, la prise en charge doit être immédiate.

Le bilan étiologique et le myélogramme permettent d’orienter le traitement selon deux grands axes : le traitement du purpura thrombopénique idiopathique et le traitement des thrombopénies par insuffisance de production médullaire.

Traitement du purpura thrombopénique idiopathique

Chez l’enfant, la guérison est souvent spontanée mais un traitement est entrepris pour un chiffre de plaquettes inférieur à 30 000 par litre. Chez l’adulte, la guérison spontanée est exceptionnelle, aussi le traitement s’impose-t-il dès que les plaquettes sont inférieures à 50 000 par litre.

La première ligne de traitement fait appel à la corticothérapie. Un traitement à dose réduite est parfois nécessaire pendant quelques mois. L’ascension des plaquettes s’observe en 2 à 4 jours et se normalise en 8 à 21 jours.

En cas d’échec à la corticothérapie ou en cas de contre-indication, d’autres moyens thérapeutiques peuvent être utilisés :

Les immunoglobulines humaines polyvalentes purifiées : elles s’utilisent en perfusion pendant cinq jours consécutifs. Un résultat est obtenu en 72 heures. Cependant au bout de quatre semaines les plaquettes reviennent à leur chiffre antérieur, ce qui implique un traitement d’entretien mensuel.

Les immunoglobulines anti-D : elles s’utilisent en perfusion pendant 3 jours. Leur efficacité se manifeste au bout d’une semaine. En cas de réponse, un traitement d’entretien hebdomadaire est nécessaire. Elles induisent une destruction des globules rouges chez les patients Rhésus positif.

La splénectomie : c’est l’ablation chirurgicale de la rate. Elle est indiquée en cas d’échec à la corticothérapie. Le taux de succès est de 80 %. La remontée des plaquettes est immédiate et maximale en 15 jours. La splénectomie engendre un risque pour les infections bactériennes. Ainsi une antibioprophylaxie à vie et une vaccination antipneumococcique sont recommandées.

Le danazol : il s’agit d’un androgène synthétique dont l’efficacité s’observe dans 60 % des cas. Il agit en modulant l’activité des macrophages et des lymphocytes.

Les immunosuppresseurs : ils sont réservés aux maladies réfractaires à la corticothérapie et à la splénectomie. La vincristine, l’azathioprine, le cyclophosphamide, la ciclosporine sont les plus utilisés.

D’autres molécules ont pu montrer leur efficacité dans certaines formes de maladie réfractaires telles que l’Interféron-α ou la dapsone.

Traitement des thrombopénies par insuffisance de production

Le traitement fait appel à la transfusion plaquettaire :

  • La transfusion curative, où la transfusion n’est indiquée qu’en cas d’hémorragie objectivée et potentiellement dangereuse ;
  • La transfusion prophylactique, qui vise à maintenir un taux de plaquettes suffisant pour prévenir la survenue d’hémorragie grave.

Dans les insuffisances médullaires, la plupart des équipes transfusent de façon prophylactique. Le seuil retenu est de 20 000 plaquettes par litre. Le souhait de réduire au minimum le nombre de produits transfusés a conduit certains à abaisser le seuil à 10 000 plaquettes par litre. Les risques transfusionnels sont ceux de la transfusion de globules rouges : réaction allergique, immunisation, transmission de maladies infectieuses (hépatite).