Syndromes confusionnels

Syndromes confusionnels: qu’est-ce que c’est ?

Le syndrome confusionnel est caractérisé par l’association de plusieurs symptômes touchant la conscience, avec des délires hallucinatoires et une altération de l’état général.

Les symptômes qui caractérisent ce syndrome clinique sont donc de trois ordres : obnubilation de la conscience avec diminution de la vigilance, désorganisation de l’activité mentale, désorientation dans le temps et dans l’espace, un délire hallucinatoire particulier dit « délire de rêve » ou « délire onirique », une altération de l’état général du sujet plus ou moins importante.

Ce syndrome est caractérisé par un ensemble de signes cliniques qui peuvent relever de causes très diverses, comme on le verra dans le chapitre consacré à la pathogénie.

Etablir le diagnostic de confusion mentale chez un patient implique la recherche de la cause, afin de proposer un traitement efficace. Car bien traité, le syndrome confusionnel évolue en général favorablement et il est totalement régressif.

La confusion mentale survient à tout âge et intéresse les deux sexes. Elle est particulièrement fréquente chez le sujet âgé ou chez le sujet alcoolique.

Syndromes confusionnels: comment cela marche-t-il ?

Le syndrome apparaît le plus souvent brutalement ou rapidement progressif, sur quelques heures ou quelques jours, avec une rupture brutale du comportement du malade par rapport à son état antérieur.

Les signes cliniques de la confusion mentale : les troubles psychiques

Des troubles de vigilance qui se caractérisent par une perte de la capacité à rester éveillé et à avoir une activité intellectuelle soutenue. Le malade est obnubilé, hébété, incapable de fixer son attention. Il ne comprend pas les questions, et ses réponses sont le plus souvent incompréhensibles malgré des efforts importants. Le ralentissement de la pensée est évident, accompagné de troubles du raisonnement et de la concentration. Le discours du patient est réduit.

L’activité psychomotrice est perturbée. On peut observer deux types de comportements qui peuvent se succéder chez un même patient :

  • Soit une agitation désordonnée, mal adaptée, parfois avec agressivité ;
  • Soit un aspect trop tranquille « pseudo-stuporeux ».

La désorientation temporo-spatiale est omniprésente : le patient est incapable de se repérer dans le temps (il ne connaît pas la date, le moment de la journée ou son âge), de se repérer dans les lieux (perte du sens topographique et non reconnaissance des lieux familiers). Il n’a plus de points de repère.

La désorientation temporo-spatiale est aggravée par des troubles de mémoire associés, car le syndrome confusionnel conforte un oubli à mesure de la situation vécue (amnésie de fixation). Il peut y avoir des fausses reconnaissances.

Le délire onirique, c’est-à-dire le délire rappelant le rêve. Il comporte essentiellement des hallucinations, mais parfois également des interprétations erronées à partir de la réalité extérieure mal perçue et déformée. Il crée pour le malade un monde imaginaire généralement terrifiant. Les hallucinations sont variées, le plus souvent visuelles. Le patient voit défiler devant lui des figures ou des animaux. Ces hallucinations peuvent être auditives. Elles sont multiples, désordonnées, rapidement changeantes, et sont augmentées dans l’obscurité, toujours pénibles et angoissantes. La personne est persuadée de vivre vraiment ce délire intérieur : on parle de délire vécu.

La perte de la réalité et le désarroi qui en résulte, le délire onirique, expliquent l’angoisse extrême du patient et sa perplexité. Il ne comprend pas ce qui lui arrive mais se rend compte partiellement que cela ne va pas. Cette anxiété peut être à l’origine de réactions de fuites ou de conduites agressives de défense.

Les signes cliniques de la confusion mentale : les troubles physiques

Les troubles psychiques s’accompagnent de troubles physiques chez le patient confus, soit du fait de l’agitation psychomotrice, soit du fait de l’affection causant la désorientation. Ces troubles sont :

  • Cliniques : déshydratation, fièvre, anorexie, réduction du volume urinaire, hypotension artérielle, insomnies, tremblements ;
  • Biologiques avec hémoconcentration ;
  • Electro-encéphalographiques avec ralentissement des rythmes cérébraux.

Une particularité caractéristique de la confusion mentale est la fluctuation nette des troubles : le sujet peut récupérer une lucidité presque parfaite à certains moments, puis replonger dans la confusion. Le syndrome confusionnel est aggravé par l’obscurité, l’agitation et l’anxiété de l’entourage.

L’évolution du syndrome

Avec le traitement adapté des symptômes et de la cause du syndrome confusionnel, la guérison sans séquelle est l’éventualité la plus fréquente. Elle survient au bout de quelques jours ou de quelques semaines au maximum. Elle est le plus souvent lente et irrégulière.

Par la suite, le patient ne garde aucun souvenir de l’épisode confusionnel : c’est l’amnésie lacunaire, liée aux troubles de mémoire de fixation pendant la période confusionnelle.

Certains patients restent convaincus pendant un certain temps de la réalité des scènes vécues : il s’agit d’idées fixes post-oniriques, qui disparaissent le plus souvent. Elles peuvent persister exceptionnellement et être à l’origine d’un délire post-onirique. Les rechutes sont toujours possibles.

Syndromes confusionnels: d’où cela vient-il ?

Les maladies susceptibles de provoquer un syndrome confusionnel sont très nombreuses. Il n’est pas rare que s’associent plusieurs causes chez un même patient, en particulier chez un sujet âgé ou un sujet alcoolique.

Les causes toxiques

Parmi celles-ci, l’intoxication alcoolique est la cause la plus fréquente des états confusionnels. La confusion peut se voir lors :

  • De l’ivresse aiguë, l’état confusionnel dure environ quelques heures ;
  • Du sevrage en alcool chez un alcoolique chronique : c’est le delirium tremens.

L’encéphalopathie de Gayet-Vernicke associe confusion mentale et paralysies des muscles oculaires : elle est liée à une carence sévère en vitamine B1 engendrée par un alcoolisme chronique. Non traitée, elle peut évoluer vers des lésions neurologiques irréversibles.

Les stupéfiants peuvent être responsables de confusions en particulier chez le sujet jeune ou lors de consommation importante (amphétamines, hallucinogènes, opiacés).

De nombreux médicaments, les uns à doses thérapeutiques, les autres à doses toxiques, peuvent provoquer un syndrome confusionnel (psychotropes, corticoïdes, antiparkinsoniens, antiulcéreux, etc.)

Le syndrome confusionnel peut également apparaître au sevrage de certains médicaments pris de façon chronique (psychotropes, barbituriques, corticoïdes, morphiniques), ou au décours d’une intervention chirurgicale.

De multiples toxiques (oxyde de carbone), professionnels notamment (plomb, mercure, organo-phosphorés…) et certains champignons vénéneux peuvent être en cause.

Les causes endocriniennes et métaboliques

Elles sont importantes à reconnaître car le traitement de la maladie endocrinienne est alors le seul efficace concernant la confusion. Le syndrome confusionnel peut révéler un grand nombre de maladies. Les principales sont :

  • L’hypo ou hyperthyroïdie (sécrétion basse ou excessive d’hormones thyroïdiennes) ;
  • L’acidocétose diabétique ;
  • L’insuffisance surrénale aiguë ;
  • L’hyperazotémie (excès dans le sang de produits azotés : urée par exemple) au cours des insuffisances rénales chroniques ;
  • L’encéphalopathie hépatique au cours des cirrhoses du foie ;
  • L’hypoglycémie (manque de sucre dans le sang) ;
  • L’hypercalcémie aiguë (taux très élevé de calcium dans le sang) ;
  • L’hyponatrémie (baisse du taux de sodium dans le sang) ;
  • La porphyrie aiguë intermittente ;
  • L’hypoventilation alvéolaire aiguë, chez un insuffisant respiratoire chronique avec hypercapnie (augmentation du CO2 dans le plasma sanguin).

Les causes infectieuses

Au cours de l’évolution d’une maladie infectieuse, la survenue d’un syndrome confusionnel peut traduire des faits aussi disparates qu’une déshydratation aiguë, une encéphalite, une méningite, un abcès…

A noter cependant que toute maladie fébrile aiguë peut être responsable, en particulier chez le sujet âgé ou alcoolique, d’un syndrome confusionnel, sans que cela corresponde à une localisation cérébrale définie.

Les causes neurologiques

  • Tous les processus pathologiques susceptibles de léser le cerveau peuvent engendrer un syndrome confusionnel :
  • traumatisme crânien ;
  • tumeur cérébrale ;
  • épilepsie ;
  • affection cérébrale vasculaire ;
  • hypoxie cérébrale, etc.

Les causes psychiatriques

Des confusions post-émotionnelles peuvent survenir soit après un choc affectif important (deuil, guerre…), soit après un long état de tension nerveuse.

Un épisode confusionnel peut compliquer certaines psychoses et se rencontrer par exemple au cours de la schizophrénie, au cours de certains épisodes maniaques intenses, dans les psychoses puerpérales (psychoses survenant après la naissance d’un enfant).

Syndromes confusionnels: quel traitement ?

Il est important de reconnaître rapidement le syndrome confusionnel afin d’en mettre en route le traitement : c’est en effet une urgence qui conditionne les possibilités de régression et de disparition du syndrome confusionnel.

Ce traitement concernera :

  • Les symptômes : il vise à surveiller, protéger le confus et corriger les conséquences d’agitation psychomotrice ;
  • Les origines (on parle de traitement étiologique) : il traite la maladie en cause et c’est bien sûr lui qui conditionne la disparition du syndrome confusionnel.

Le traitement étiologique

Il traite la maladie responsable de l’état confusionnel et ne sera pas détaillé (pour cela voir le chapitre « traitement » des maladies citées). Le traitement étiologique est essentiel, car c’est bien sûr lui qui conditionne l’évolution favorable du syndrome confusionnel.

Le traitement symptomatique

Il doit être adapté à chaque cas particulier en tenant compte de la variabilité clinique des symptômes. Tout patient confus doit être hospitalisé.

Il sera de préférence alité seul dans une chambre, et dans une ambiance calme en laissant la nuit un éclairage doux, en supprimant tout objet blessant, du fait du caractère parfois dangereux des réactions du patient confus. La contention devra être dans la mesure du possible évitée, car elle augmente l’anxiété et l’agitation.

Il faudra veiller à limiter le nombre des intervenants auprès du patient et multiplier des contacts brefs et rassurants, redonner au patient plusieurs fois par jour des explications et des points de repère, limiter le nombre des visites extérieures mais encourager la présence continue d’un proche expliquant à l’entourage ce qui se passe et en le rassurant.

Les soins de nursing sont impératifs.

La surveillance clinique sera rigoureuse et très régulière pour éviter les complications physiques. Une réhydratation importante est nécessaire avec apport d’ions indispensables.

En fonction de l’agitation, on aura recours à une chimiothérapie sédative, soit des tranquillisants, soit des neuroleptiques sédatifs. La restauration du sommeil nocturne sera traitée par l’adjonction éventuelle d’un hypnotique léger.