L’évaluation des symptômes fonctionnels, c’est-à-dire la gêne provoquée ou ressentie, est importante pour fixer le retentissement mictionnel de l’adénome, son impact sur la qualité de vie, et l’efficacité des différents traitements. Elle peut s’aider des questionnaires préétablis validés par les instances urologiques internationales permettant d’établir des « scores » pour pouvoir comparer plus objectivement les patients entre eux
Les symptômes de l’adénome prostatique
Les symptômes observés peuvent être regroupés en deux catégories : obstructif et irritatif. (Cette seconde catégorie est détaillée dans le chapitre « Comment la reconnaître (2) »). Le premier groupe traduit le retentissement direct de l’adénome sur la miction, le deuxième la réaction de la vessie à l’obstacle.
La réduction de la force du jet est le premier signe observé. C’est la dysurie. Le jet est court, sans force parfois, tourbillonnant, et au pire, il est interrompu. L’émission d’urine ne peut se faire facilement par la seule contraction vésicale et s’aide d’une poussée abdominale, d’abord pour achever la miction, ensuite pour l’accompagner pendant toute sa durée, provoquant une succession d’émission d’urine en dent de scie qualifiée « de bégaiement urinaire ».
Cette réduction de débit s’accompagne d’un allongement du temps de miction, la miction met plusieurs secondes à s’installer, se prolonge souvent au-delà d’une minute et ne se termine pas franchement. Elle est souvent suivie de gouttes retardataires, petit écoulement d’urine après la fin ressentie de la miction, mal vécue car survenant après rhabillage et source d’inconfort physique et moral.
Ces difficultés mictionnelles sont majorées à vessie très pleine. La première miction du matin est souvent la plus difficile, de même en cas de boissons abondantes ou de retenues volontaires prolongées. Cette dysurie peut s’associer dans l’esprit du patient à l’impression de vidange incomplète. Cette notion est très subjective et ne saurait être acceptée sans vérification.
Les signes de l’adénome
Parfois, la miction se fait en deux temps, évoquant une complication vésicale : résidu important ou diverticule de la vessie. Il faut noter que même laborieuse, la miction n’est pas douloureuse ce qui explique la tolérance clinique de la dysurie. L’apparition de douleurs ou de brûlures mictionnelles, en dehors de brûlures urétrales qui sont liées au jet turbulent de l’urine, doit faire évoquer une complication, une infection, un calcul, etc.
De même, la coloration des urines est normale. La présence de sang dans l’urine (hématurie) n’est compatible avec un adénome prostatique que si l’émission sanglante se fait seulement au début de la miction (hématurie initiale). Dans tous les autres cas, elle doit faire rechercher une complication ou une pathologie associée.
L’expression majeure de la dysurie est la rétention. Lorsqu’elle est aiguë, elle est d’apparition brutale parfois facilitée par un repas abondant, un voyage prolongé, une retenue volontaire de la miction. Le besoin d’uriner est extrême, douloureux, provoquant d’incessantes tentatives infructueuses de vidange. Le ventre est tendu et douloureux, un soulagement rapide est nécessaire vidant la vessie grâce à des sondes urétrales ou la mise en place d’un cathéter sus-pubien.
Après vidange vésicale, la miction peut reprendre plus ou moins altérée. Parfois elle ne reprend pas, imposant un traitement adapté. La rétention peut être chronique, silencieuse, elle se manifeste par des fuites involontaires d’urine lorsque la vessie évacue son trop plein (miction par regorgement). Elle est dangereuse, car la vidange incomplète et prolongée de la vessie menace les reins qui ne peuvent s’évacuer librement, pouvant conduire le patient à l’insuffisance rénale.
L’évaluation des symptômes fonctionnels, c’est-à-dire la gêne provoquée ou ressentie, est importante pour fixer le retentissement mictionnel de l’adénome, son impact sur la qualité de vie, et l’efficacité des différents traitements. Elle peut s’aider des questionnaires préétablis validés par les instances urologiques internationales permettant d’établir des « scores » pour pouvoir comparer plus objectivement les patients entre eux.
Les symptômes observés peuvent être regroupés en deux catégories : irritatif et obstructif. Le premier groupe traduit la réaction de la vessie à l’obstacle : symptômes obstructifs, le deuxième un retentissement direct de l’adénome sur la miction.
Les symptômes irritatifs sont souvent remarqués plus précocement que les signes obstructifs. Ils motivent la consultation et justifient le traitement. Le plus courant est l’augmentation de la fréquence des mictions appelée pollakiurie, avec comme corollaire une réduction correspondante du volume uriné, ce qui la différencie de la polyurie où l’augmentation de fréquence est en rapport avec une augmentation du volume total des urines.
La pollakiurie nocturne est gênante quand elle perturbe le sommeil. Elle doit être distinguée de la relative polyurie nocturne du sujet âgé chez qui on observe souvent une inversion du cycle nycthéméral (un cycle de 24 h comprenant un jour et une nuit) de la diurèse. Les deux tiers de la diurèse se faisant pendant la période nocturne, facilitée par la prise vespérale d’aliments liquides et de boissons. Là encore, le volume uriné à chaque miction est important, pouvant justifier sa mesure c’est-à-dire la constitution d’un calendrier mictionnel.
La pollakiurie diurne est responsable d’une gêne variable selon l’activité du patient et son mode de vie : vie professionnelle encore active, habitat urbain, déplacements fréquents. Ce sont autant de situations qui rendent les besoins fréquents particulièrement gênants. Plus que le chiffre de fréquences des mictions, c’est l’impact de cette fréquence sur la qualité de vie qui doit être prise en compte.
La gêne au quotidien
Le symptôme irritatif le plus gênant est l’impériosité mictionnelle. En temps normal l’intervalle, entre le premier besoin d’uriner et le besoin impérieux est d’une heure et plus. Le raccourcissement de cet intervalle, voire sa disparition (le besoin est d’emblée impérieux et la miction doit se faire sans délai), perturbe gravement la qualité de vie et impose une solution thérapeutique. Elle traduit par ailleurs une altération de la capacité fonctionnelle de la vessie.
Il faut souligner pour terminer qu’aucun des symptômes décrits (obstructif ou irritatif) n’est spécifique de l’adénome prostatique. Ils traduisent pour le premier un obstacle sous-vésical, quelle qu’en soit l’origine, et pour le second une instabilité vésicale en rapport ou non avec un obstacle. Cette notion est importante pour ne pas poser une indication thérapeutique erronée par défaut d’interprétation des symptômes du patient.