Sclérose latérale amyotrophique

Sclérose latérale amyotrophique: qu’est-ce que c’est ?

La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est une maladie dégénérative du système nerveux, caractérisée par une destruction progressive des neurones moteurs (cellules nerveuses motrices) de la moelle épinière et du cerveau, aboutissant à une perte des fonctions motrices.

La SLA peut également être appelée maladie de Charcot (en France), Motor Neuron Disease (Royaume Uni), maladie de Lou Gehrig (USA), du nom d’un célèbre joueur de base-ball atteint de l’affection, ou encore parfois maladie de la corne antérieure.

Décrite en 1865 par Jean-Martin CHARCOT, cette maladie est rencontrée dans le monde entier. Son incidence (c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas dans une population et pour une période donnée) est de 2,1/100 000 personnes et par an pour l’homme, et de 1,8/100 000 personnes et par an pour la femme. L’incidence est identique dans tous les pays.

Le risque de développer une SLA augmente avec l’âge. L’âge moyen de début est de 56 ans. Des formes de l’adulte jeune sont décrites : elles sont rares et en général plus lentement évolutives.

L’apparition de la paralysie

La sclérose latérale amyotrophique résulte de la perte progressive et inéluctable des neurones moteurs. Ces moto-neurones sont situés dans la moelle épinière et le cerveau. Ils constituent le faisceau pyramidal et se terminent sur le moto-neurone périphérique de la corne antérieure de la moelle. C’est elle qui va transmettre l’information motrice jusqu’aux muscles.

La maladie va donc détruire la voie pyramidale et le moto-neurone périphérique au niveau de la corne antérieure de la moelle. Le muscle ne reçoit plus d’influx nerveux moteur : il se paralyse et s’atrophie. C’est le signe principal de cette maladie.

La localisation de la lésion

Le siège du déficit musculaire dépendra de la localisation de la lésion neurologique. Peuvent être touchés les muscles dépendant des neurones moteurs du bulbe rachidien (muscles du visage et de la gorge), les muscles dépendant des neurones moteurs cervicaux (muscles des bras), les muscles dépendant des neurones moteurs thoraciques (muscles respiratoires), les muscles dépendant des neurones moteurs lombo-sacrés (muscles des jambes et du bassin). Les formes bulbaires (du visage) prédominent chez la femme, les formes spinales (des membres) chez l’homme.

La dégénérescence des neurones moteurs va progressivement toucher toutes ces régions aboutissant à une paralysie généralisée.

Sclérose latérale amyotrophique: comment la reconnaître ?

Quelle est la cause de la SLA ?

Les formes sporadiques,

Ce sont les formes isolées sans hérédité décelable, et ce sont les plus fréquentes. Elles représentent 90 % des cas de SLA. Dans ces formes, on ne sait pas ce qui déclenche l’apparition de cette dégénérescence des neurones moteurs. Cependant depuis ces dix dernières années, des progrès ont été faits dans la compréhension de sa pathogénie (cf. chapitre « Comment la reconnaître ? »).

Les formes familiales

Elles sont rares et représentent 10 % des cas de SLA. Elles sont liées à un gène défectueux sur un chromosome, qui peut être transmis à la descendance. Le mode de transmission est le plus souvent dominant, mais parfois récessif (c’est-à-dire héréditaire) ou lié à l’X.

Leur évolution est moins sévère et plus lente puisqu’elle se fait sur plus de 10 ou 20 ans.

Dans 10 à 15 % de ces cas familiaux, on a découvert une anomalie sur le chromosome 21 : mutation dans le gène codant pour une enzyme, la superoxyde dismutase de type 1 (SOD1). D’autres anomalies génétiques ont été identifiées.

En pratique clinique, une recherche d’anomalie génétique dans la SLA n’est effectuée que s’il y a d’autres personnes atteintes de SLA dans la famille.

Sclérose latérale amyotrophique: d’où cela vient-il ?

On va étudier les causes de la maladie.

Longtemps maladie énigmatique, la SLA est l’objet d’une recherche importante ces dix dernières années. Des progrès significatifs ont été faits dans la compréhension de sa pathogénie et dans l’identification d’un potentiel thérapeutique.

Un grand nombre d’hypothèses concernant la pathogénie de la SLA ont été proposées.

L’excito-toxicité neuronale

C’est l’hypothèse la plus étudiée. Elle est causée par le glutamate et d’autres acides aminés excitateurs. On a identifié un déficit d’un transporteur en glutamate qui entraînerait une accumulation extra-cellulaire du glutamate qui a un effet toxique sur la cellule nerveuse. Ce transporteur serait spécifique des cellules motoneuronales, ce qui expliquerait la spécificité motrice d’atteinte de la maladie.

Le « stress » oxydatif des cellules cérébrales

Occasionné par les radicaux libres, il pourrait intervenir dans le déclenchement de la maladie. On décrit sous ce terme le rôle potentiellement nocif que peut jouer l’oxygène dans la cellule. En effet, l’oxygène, indispensable au bon fonctionnement des cellules, peut être nocif lorsque les mécanismes qui viennent réguler son taux sont perturbés.

Les facteurs de croissance des cellules nerveuses

Une atteinte des facteurs de croissance des cellules nerveuses a été évoquée, mais jamais clairement démontrée.

La SLA sporadique (non familiale)

Elle ne serait pas liée à un déficit génétique, mais il y aurait peut-être des facteurs de « susceptibilité » génétique.

Des facteurs déclenchants

Ou facteurs environnementaux de la SLA sont possibles, mais non confirmés. On a étudié par exemple le rôle de l’aluminium (qui pourrait empêcher des cellules cérébrales de protéger les neurones contre la toxicité du glutamate), mais rien n’a été prouvé jusqu’alors ; il en est de même du rôle d’éventuels virus. L’hypothèse d’un dérèglement de l’immunité a été largement explorée, mais abandonnée depuis ces 10 dernières années.

La dégénérescence neuronale progressive

Dans la SLA, elle est sans doute liée à un processus multifactoriel.

On ne sait actuellement pas expliquer pourquoi l’affection débute de façon localisée.

La recherche sur la maladie

Les recherches sur la pathogénie de la maladie guident les recherches thérapeutiques. Les deux axes principaux de recherche thérapeutique actuellement concernent :

  • les facteurs neurotrophiques (facteurs de croissance des neurones : exemple du Ciliary Neurotrophic Factor),
  • des produits agissant sur le glutamate (dextrométhorpham, L-thréonine, lamotrigine, riluzole).

Dans le futur, on peut espérer le développement des thérapies géniques pour favoriser la protection des neurones contre l’excito-toxicité, l’utilisation de vecteurs viraux pour transférer des protéines de traitement directement dans les neurones de la moelle.

Sclérose latérale amyotrophique: comment cela marche-t-il ?

La maladie débute par une paralysie d’un ou plusieurs muscles d’un segment de corps.

Les symptômes cliniques

Au niveau des jambes, on pourra noter un déficit d’extension ou de flexion d’un pied, des difficultés pour marcher, pour courir, pour monter les escaliers, une perte d’équilibre, des chutes.

Au niveau des bras, cela peut se traduire par des difficultés à porter, à lever les bras ou des difficultés pour des mouvements fins de la main (difficulté pour écrire ou serrer une clé par exemple).

Au niveau du visage et du larynx peuvent apparaître des difficultés pour articuler, pour mastiquer, pour déglutir, une modification de la voix, une augmentation de la salivation, des difficultés à mobiliser la langue.

Au niveau thoracique, on observera des difficultés respiratoires, comme un essoufflement.

La fatigabilité des muscles à l’effort est fréquente, surtout au début de la maladie.

Début de la maladie

Le début par une atteinte des membres supérieurs est le plus fréquent (60 % des cas). 20 % des SLA débutent par une atteinte des membres inférieurs, 20 % par une atteinte de la face (ce mode de début est plus fréquent chez le sujet âgé). Exceptionnellement, le début peut se faire par une gêne respiratoire, ou par une perte de poids.

La paralysie est donc initialement localisée et souvent asymétrique. La maladie va se propager avec diffusion régionale des paralysies (par exemple déficit moteur d’un bras, puis de l’autre bras). La progression va se faire ensuite verticalement vers le haut ou le bas du corps.

Le déficit moteur s’accompagne d’une atrophie très importante des muscles (amyotrophie).

Les muscles du patient sont fréquemment le siège de crampes parfois très douloureuses et de « fasciculations » (contractions non douloureuses et brèves de quelques fibres d’un muscle vues en surface du muscle et souvent ressenties par le patient).

Il existe fréquemment une sensation de raidissement musculaire et articulaire : c’est la spasticité. Elle augmente quand le patient veut débuter un mouvement, au froid, à l’effort intense, aux contrariétés. Elle aggrave la difficulté de contraction motrice. Elle prédomine souvent aux membres inférieurs.

Les réflexes ostéo-tendineux sont très vifs.

Il peut exister une labilité émotionnelle (changements d’humeur rapides) avec pleurs ou rires fréquents et immotivés (syndrome pseudo-bulbaire), des douleurs articulaires et musculaires indirectement provoquées par les paralysies (contractures des muscles atteints, mauvaises positions des muscles sains…)

Les muscles pelviens et sphinctériens sont habituellement épargnés de même que les muscles oculomoteurs.

Il n’y a pas d’atteinte des voies nerveuses sensitives (pas d’engourdissement, pas d’anesthésie de la peau, pas de fourmillement), ni des fonctions intellectuelles.

Il n’y a pas d’atteinte du système nerveux végétatif (pas de modification de la tension artérielle, pas de modification du diamètre pupillaire, pas de trouble digestif, etc.).

L’évolution

La SLA est une maladie grave, le plus souvent mortelle. La vitesse d’évolution du processus de dégradation musculaire est variable selon les individus. Elle progresse rapidement dans la majorité des cas, le décès étant souvent consécutif à l’insuffisance respiratoire.

Le décès est souvent décrit comme soudain, pendant la nuit ou la sieste. 50 % des patients décèdent dans les deux à quatre ans suivant le début des symptômes. A dix ans d’évolution, 8 à 16 % des patients sont en vie.

Des facteurs pronostics sont retenus : plus l’âge de début est élevé, plus la maladie progresse vite ; les formes à début bulbaire (atteinte du visage) sont associées à une évolution plus rapide que les formes à début spinal (atteinte des membres).

Le diagnostic de la SLA

Il repose essentiellement sur l’étude des symptômes cliniques et leur évolution. Aucun test spécifique de laboratoire n’existe pour établir le diagnostic de SLA sans équivoque. Les explorations complémentaires sont nécessaires pour conforter le diagnostic clinique et éliminer une autre pathologie neurologique qui pourrait donner un tableau d’atteinte des fonctions motrices. Ces explorations sont habituellement les suivantes.

L’électroneuromyographie (ENMG)

Cet examen est anormal dans le SLA. Il confirme l’atteinte du neurone moteur périphérique, la diffusion de l’atteinte, l’absence de signe d’atteinte des fibres sensitives. Il est indispensable pour éliminer d’autres maladies (neuropathie motrice, atteintes radiculaires).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

La région explorée dépend des symptômes cliniques. L’IRM est normale dans la SLA. La dégénérescence des neurones moteurs ne se voit pas sur l’IRM conventionnelle.

Le bilan biologique

VS, CRP, NFP, ionogramme, électrophorèse, immuno-électrophorèse, explorations des fonctions rénale et hépatique, de la thyroïde, calcémie, phosphore, présente un bilan normal dans la SLA. En fonction du contexte clinique, d’autres recherches pourront être effectuées (par exemple dosage du plomb et du mercure s’il existe une notion d’exposition antérieure, dosage d’auto-anticorps, etc.).

L’étude du liquide céphalo-rachidien (LCR)

Cette étude est réalisée par ponction lombaire (PL). Elle est normale dans la SLA.

Le diagnostic différentiel : quelles autres maladies faut-il éliminer?

L’examen soigneux du patient, l’étude des antécédents et de l’évolution de la maladie, les explorations complémentaires permettront d’éliminer d’autres maladies neurologiques pouvant donner des déficits moteurs. Pour n’en citer que les principales, on éliminera :

une compression de la moelle et des racines (par exemple par arthrose, hernie discale ou tumeur),

  • une autre affection du neurone moteur (par exemple, neuropathie motrice, amyotrophie spinale),
  • une maladie des muscles (polymyosite, etc…),
  • des fasciculations bénignes,
  • plus rarement une sclérose en plaques, une pathologie vasculaire ou une tumeur cérébrale.

Sclérose latérale amyotrophique: quel traitement ?

Le traitement de la SLA est surtout symptomatique : il traite les conséquences de la maladie. Le seul traitement étiologique (c’est-à-dire traitant la cause de la SLA) actuellement validé est le riluzole.

Les traitements symptomatiques sont importants pour améliorer la qualité de vie et le confort du patient en retardant le plus possible les complications liées à la maladie.

La kinésithérapie occupe une place importante dans le traitement en retardant de façon certaine les conséquences fonctionnelles de la maladie. Elle proposera :

  • un entretien musculaire doux des membres et du rachis. Tout travail contre résistance doit être proscrit au niveau des muscles atteints. Les exercices seront de courte durée, non répétitifs et non douloureux. Donc pas d’exercices musculaires trop intenses.
  • une prévention des troubles trophiques secondaires à la paralysie (œdème, points d’appui prolongé),
  • une lutte contre le raidissement musculaire et la spasticité,
  • une action antalgique : des douleurs peuvent être dues à la paralysie (contractures des muscles atteints, mauvaise position des muscles sains),
  • l’entretien de la fonction respiratoire.

Les troubles de la parole et de la déglutition peuvent être améliorés par l’orthophoniste. On pourra suppléer aux troubles de la parole en utilisant des systèmes informatiques de synthèse vocale, dont certains sont assez simples.

Une adaptation du régime alimentaire (modification de la consistance des repas, régime hypercalorique) est nécessaire à la prise en charge des troubles de déglutition et à la perte de poids.

L’hypersialorrhée (augmentation de la salive) peut être soulagée par l’utilisation de l’amitriptiline, ou l’usage d’un petit aspirateur de bouche.

La gastrostomie (mise en place d’un petit tube d’alimentation entre la peau et l’estomac) réalisée par voie endoscopique sous anesthésie locale sera proposée devant une perte de poids importante, des troubles de déglutition sévères ou des troubles respiratoires.

Les crampes douloureuses sont prévenues par la quinine ou le baclofène.

L’amélioration de l’environnement du patient, l’usage d’attelles, la prévention des mauvaises postures, l’usage d’une canne, d’un déambulateur ou d’un fauteuil roulant aideront la prise en charge du déficit moteur et à garder le plus longtemps les fonctions de préhension, de marche, puis de verticalisation.

Le recours à une aide psychologique est souvent conseillé.

La fonction respiratoire sera surveillée précocement et régulièrement. On préviendra les complications respiratoires pour préserver la fonction respiratoire aussi longtemps que possible :

  • en luttant contre le tabac, les surinfections bronchiques, la malnutrition,
  • en améliorant les muscles respiratoires par des exercices respiratoires et des médicaments (petites doses de théophylline, aérosols fluidifiants),

Ultérieurement se posera le problème de la décision d’une ventilation assistée, non invasive (exemple CPAP : masque nasal) ou invasive (trachéotomie avec ventilation mécanique). L’indication de ventilation mécanique doit être correctement discutée et mûrement réfléchie, du fait des implications qu’elle entraîne, tant pour le malade que pour sa famille.

Le riluzol est actuellement le seul traitement de la cause, validé de la SLA. C’est un antagoniste du glutamate qui diminue la vitesse d’évolution de la maladie et améliore la qualité de la survie. Son utilisation nécessite une surveillance régulière des fonctions hépatiques.

D’autres médicaments (par exemple autres inhibiteurs du glutamate ou facteurs neurotrophiques) sont en cours d’étude clinique.