Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: qu’est-ce que c’est ?

Le reflux gastro-œsophagien se définit comme le renvoi dans l’œsophage de tout ou partie du contenu gastrique, survenant à un moment quelconque de la digestion et même à jeun.

Le reflux gastro-œsophagien est surtout fréquent chez le nourrisson où il se manifeste principalement par des régurgitations qui sont le plus souvent sans conséquences pathologiques, même si elles sont fréquentes. Le reflux gastro-œsophagien n’est considéré comme une maladie que lorsqu’il entraîne des complications : la plus typique est l’œsophagite, mais il existe aussi des complications extra-digestives, difficiles à diagnostiquer si le reflux reste inapparent, non extériorisé par des régurgitations : la pH-métrie est l’examen de référence pour établir ce diagnostic.

Le reflux gastro-œsophagien peut être extériorisé sous forme de régurgitations, ou rester inapparent s’il s’arrête en un point quelconque de l’œsophage, sans atteindre la bouche. Il peut se manifester par des accès de mâchonnement ou des déglutitions salivaires. Il se produit le plus souvent après les repas, mais il peut survenir à un moment quelconque de la digestion, et même à jeun. Il peut atteindre les voies aériennes supérieures et le carrefour oropharyngé, mais rarement les voies aériennes inférieures. Il peut se manifester par un syndrome de Sandifer : mouvements anormaux et involontaires de la tête et du cou à type de tics.

Le reflux gastro-œsophagien peut se manifester par des régurgitations banales et non pathologiques chez le nourrisson, mais il peut aussi se compliquer.

Les complications

La complication typique est la constitution d’une œsophagite peptique. La muqueuse œsophagienne est agressée par la remontée du liquide gastrique extrêmement acide, qui contient de la pepsine (enzyme sécrétée par l’estomac, ayant pour fonction la digestion des protéines), et parfois de la bile. La douleur est le signe principal de l’œsophagite : celle ci est responsable de pleurs fréquents, de troubles du sommeil, de refus du biberon ou du sein. Si l’anorexie se prolonge, la courbe de croissance pondérale s’infléchit. Les lésions de la muqueuse œsophagienne peuvent être responsables d’anémie avec pâleur, de saignement extériorisé par des vomissements (hématémèse) et même de sténose œsophagienne.

Une croissance pondérale satisfaisante, un comportement calme et souriant, et un sommeil de bonne qualité évoquent un reflux gastro-œsophagien non compliqué, même si les régurgitations sont fréquentes et importantes, donc inquiétantes pour les parents. Le volume exact des quantités régurgitées est difficile à évaluer : il est toujours largement surestimé par la famille.

Les complications atypiques sont extra-digestives. La responsabilité du RGO dans leur survenue n’est pas évoquée d’emblée lorsque le reflux gastro-œsophagien n’est pas extériorisé, c’est-à-dire lorsque ces complications surviennent sans régurgitations. Ces complications peuvent être :

  • Des pathologies respiratoires chroniques par réflexe vagal œso-bronchique déclenché lors du contact du liquide gastrique acide avec la muqueuse de l’œsophage inférieur, ou plus rarement par inhalation dans les bronches de liquide d’origine gastrique :
  • Bronchites dyspnéisantes (gêne expiratoire par rétrécissement du calibre bronchique) à répétition ;
  • Foyers infectieux broncho-pulmonaires récidivants, fébriles, hypersécrétants ;
  • Asthme : le reflux gastro-œsophagien déclenchant ou aggravant de l’asthme ? L’asthme et son traitement est-il un facteur déclenchant ou aggravant du reflux gastro-œsophagien ?
  • Des pathologies O.R.L. (oto-rhino-laryngologiques) chroniques ou récidivantes : stridor (bruit rauque lors de l’inspiration produit par l’inflammation des cordes vocales), pharyngites, otites, sinusites à répétition.
  • Des malaises par réflexe vagal : apnées ou pauses respiratoires, malaise grave du nourrisson, mort subite du nourrisson ?

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: quels examens ?

Six examens complémentaires permettent de confirmer le reflux gastro-œsophagien

La pH-métrie enregistre en continu, pendant 24 heures, les variations du pH œsophagien. C’est l’examen de référence pour la mise en évidence des reflux gastro-œsophagiens acides.

Cet examen ne nécessite ni anesthésie, ni prémédication, et pendant les 24 heures, l’enfant mène une vie normale, accompagné de sa mère (ou de son père) qui doit noter avec précision tous les événements : repas, position, sommeil, pleurs, toux, changes, etc. La seule difficulté de cet examen est le passage de la sonde de mesure par voie nasale, mais cela ne dure que quelques secondes, et ces sondes sont actuellement de diamètre minime (environ 2 millimètres). L’interprétation quantitative mesure le temps d’exposition de l’œsophage au liquide gastrique acide : il est pathologique au-delà de 5 % du temps d’enregistrement. L’interprétation qualitative de la pH-métrie recherche une relation entre la chute du pH œsophagien et la survenue du symptôme qui a motivé l’examen (apnée, toux, pleurs, malaise, etc.).

L’endoscopie œso-gastro-duodénale ne permet pas de faire le diagnostic du reflux gastro-œsophagien, mais recherche ses complications : œsophagite, ou sténose peptique. Elle recherche aussi une hernie hiatale, et plus rarement une sténose du pylore qui provoque un reflux gastro-œsophagien par mauvaise vidange gastrique.

La radiographie (transit œso-gastro-duodénal) n’est plus utilisée pour le diagnostic de reflux gastro-œsophagien car elle est peu sensible, et très irradiante, mais elle garde son intérêt pour l’étude anatomique de la région cardio-tubérositaire et pour l’appréciation de la vidange gastrique, lors de la déglutition d’un biberon de liquide radio-opaque.

L’échographie étudie la survenue du reflux gastro-œsophagien quel que soit le pH du liquide reflué. Mais son étude est limitée dans le temps (10 min). Elle précise la longueur de l’œsophage abdominal, et recherche une œsophagite en mesurant l’épaisseur de la muqueuse.

La scintigraphie permet le diagnostic de reflux gastro-œsophagien, après déglutition d’un biberon de lait marqué. Les reflux sont mis en évidence quel que soit leur pH. Des clichés tardifs sont possibles pour la recherche de contamination broncho-pulmonaire. Cet examen est non invasif, et peu irradiant, mais son étude est limitée dans le temps (30 min), et il est coûteux.

La manométrie étudie le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et le péristaltisme de l’œsophage. Elle est très rarement réalisée chez l’enfant à cause de l’agitation et des pleurs.

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: d’où cela vient-il ?

Le reflux gastro-œsophagien est une pathologie extrêmement fréquente, surtout chez le nourrisson. Sa fréquence réelle est difficile à apprécier. Bien que cette maladie ne soit pas héréditaire, il existe indiscutablement une prédisposition familiale.

Le reflux gastro-œsophagien est une pathologie extrêmement fréquente chez le nourrisson, il est plus rare chez l’enfant car la majorité des reflux gastro-œsophagiens disparaissent après l’acquisition de la marche. Il peut cependant persister jusqu’à l’âge adulte surtout lorsqu’il existe une anomalie anatomique de la jonction œsophage-estomac, en particulier une hernie hiatale.

La fréquence du reflux gastro-œsophagien est diversement évaluée selon les auteurs et les critères retenus pour établir le diagnostic. Si l’on utilise des critères uniquement cliniques recherchés par l’interrogatoire, le diagnostic sera retenu chez un enfant sur cinq, environ, avant l’âge de la marche, et chez un à deux pour cent après l’âge de deux ans. Si l’on utilise des critères pH-métriques, la fréquence sera plus faible car seuls les reflux gastro-œsophagiens pathologiques seront retenus. En effet la grande difficulté est de différencier les reflux gastro-œsophagiens physiologiques sans aucune conséquence pour la santé de l’enfant, et les reflux gastro-œsophagiens pathologiques qui ont toutes chances d’entraîner des complications. Enfin dans l’évaluation de la fréquence du reflux gastro-œsophagien il faut tenir compte des formes cliniques inapparentes ne comportant pas de régurgitations extériorisées, mais qui se manifestent par des complications.

Il n’est pas classique de considérer le reflux gastro-œsophagien comme une pathologie héréditaire, cependant il existe indiscutablement des familles de « reflueurs ». Souvent les parents ou les grands-parents signalent qu’ils présentent une hernie hiatale, ou qu’ils digèrent mal certains aliments avec des remontées alimentaires, ou qu’ils souffrent parfois des brûlures au-dessus de l’estomac… Il n’est pas rare de constater cette pathologie de reflux chez le frère ou la sœur…

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: comment cela marche-t-il ?

Le reflux gastro-œsophagien peut se produire lorsqu’il existe une défaillance anatomique et/ou fonctionnelle du dispositif antireflux de la jonction œsophage-estomac.

Le dispositif antireflux de la jonction œsophage-estomac comprend des éléments anatomiques, dont les principaux sont : les piliers du diaphragme qui encadrent le cardia (limite œsophage-estomac), la membrane œso-diaphragmatique qui fixe la région cardiale au diaphragme et l’angle de Hiss, très aigu, que forme l’œsophage abdominal avec la grosse tubérosité de l’estomac. (La face intragastrique, donc muqueuse, de cet angle de Hiss s’appelle la valvule de Gubaroff). L’œsophage abdominal joue un rôle primordial pour limiter le reflux gastro-œsophagien, car il est soumis à la pression positive de l’abdomen (à l’inverse de l’œsophage thoracique qui est soumis à une pression négative). Son efficacité antireflux est proportionnelle à sa longueur.

Chez le nourrisson, l’angle de Hiss est peu marqué, et l’œsophage abdominal est court : ces anomalies sont habituellement transitoires ce qui explique l’amélioration ou la disparition du reflux après l’âge d’acquisition de la marche. Chez l’enfant plus grand, la hernie hiatale constitue l’anomalie anatomique principale : il s’agit du glissement vers le haut de la partie supérieure de l’estomac à travers les piliers du diaphragme, avec effacement de l’angle de Hiss.

Ce dispositif antireflux comprend aussi un élément fonctionnel majeur : le sphincter inférieur de l’œsophage, qui est une zone musculaire mal individualisée sur le plan anatomique, mais très bien repérée par la manométrie car il s’agit d’une zone de haute pression. Le sphincter inférieur de l’œsophage est sous la dépendance de facteurs nerveux et hormonaux. Son tonus est aussi influencé par certains médicaments et certains aliments : les graisses, le chocolat, l’alcool, la caféine, la menthe diminuent l’efficacité de ce sphincter ; la nicotine a le même effet néfaste.

Le nourrisson reçoit une alimentation essentiellement liquide. De plus les quantités de nourriture nécessaires à sa croissance sont énormes si on les rapporte à son poids. Cette consistance liquide et ces grands volumes favorisent nettement les régurgitations. Lorsque le bébé boit son lait il déglutit aussi de l’air qui va encore augmenter le volume de l’estomac : c’est pourquoi il est très important de faire des pauses en cours de biberon, avec éructation (évacuation de l’air dégluti par un rot). Il est important de veiller à limiter cette déglutition d’air en choisissant une tétine bien adaptée, et en adoptant éventuellement un biberon coudé.

Le nourrisson vit le plus souvent en position couchée, ce qui augmente obligatoirement le risque de régurgitations.

Les situations qui augmentent la pression abdominale, comme les pleurs, la toux ou la constipation, majorent le risque de régurgitations. Ces augmentations de pression seront d’autant plus néfastes que la taille du bébé sera plus serrée (couches serrées, vêtements comportant des élastiques à la taille ou une ceinture), car les augmentations de pression abdominales se reporteront alors intégralement sur l’estomac et faciliteront ainsi la survenue de régurgitations.

Chez l’enfant plus grand, les boissons gazeuses favorisent le reflux car le gaz dégluti augmente la pression intragastrique.

Cependant il semble que les facteurs favorisant le reflux gastro-œsophagien considérés classiquement comme prédominants (pression abdominale ou gastrique élevée, volume du contenu de l’estomac, position) seraient moins importants que les anomalies fonctionnelles de l’œsophage (anomalies de motricité) ou du sphincter inférieur de l’œsophage (hypotonie permanente, ou relaxations inappropriées de ce sphincter).

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: quels risques ?

Le terrain familial, l’atrésie de l’œsophage et l’infirmité cérébrale qui favorisent la survenue d’un reflux gastro-œsophagien augmentent le risque de complications de cette maladie. L’œsophagite provoquée par le reflux gastro-œsophagien constitue elle-même un facteur aggravant.

Le reflux gastro-œsophagien est beaucoup plus fréquent dans certaines familles

D’autre part lorsqu’un reflux gastro-œsophagien est diagnostiqué dans une famille de « reflueurs », il a davantage de risques de ne pas s’améliorer à l’âge de la marche ou de se compliquer : il existe ainsi des familles où l’on retrouve des patients traités médicalement ou chirurgicalement de hernie hiatale sur plusieurs générations.

Les enfants opérés d’atrésie de l’œsophage

Les enfants opérés d’atrésie de l’œsophage à la naissance présentent un risque majeur de reflux gastro-œsophagien. L’œsophage étant interrompu sur une partie de son trajet, le chirurgien doit effectuer une traction sur la partie inférieure de l’œsophage pour pouvoir la suturer avec la partie supérieure : il en résulte une diminution de longueur de l’œsophage abdominal, et donc un risque de reflux. D’autre part cet œsophage mal formé présente aussi, le plus souvent, des anomalies neuro-motrices qui se traduisent par des perturbations fonctionnelles de la motricité de l’œsophage et donc de son péristaltisme. Ces enfants opérés d’atrésie de l’œsophage doivent donc être surveillés de près, en particulier par des pH-métries répétées, afin de diagnostiquer, et de traiter le plus efficacement possible et le plus précocement possible un reflux gastro-œsophagien. Chez ces enfants il faut éviter la survenue d’une œsophagite qui se complique souvent d’une sténose peptique, toujours très délicate à traiter et présentant le risque de récidive.

Les enfants handicapés ou infirmes moteurs cérébraux

Les enfants handicapés ou infirmes moteurs cérébraux présentent un risque important de reflux gastro-œsophagien. Ils sont souvent allongés et l’on sait le rôle néfaste de cette position dans la survenue d’un reflux et de ces complications. D’autre part lorsqu’il existe une œsophagite, la plainte de l’enfant risque de ne pas être exprimée clairement, et donc de ne pas être prise en compte. Enfin l’état neurologique de l’enfant handicapé peut être responsable de troubles de la motricité de l’œsophage ou d’anomalies du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage. Lorsqu’il existe un reflux gastro-œsophagien chez un enfant handicapé, celui est généralement sévère avec des complications fréquentes et graves, nécessitant souvent le recours à un traitement chirurgical.

L’œsophagite elle-même est un facteur aggravant

L’œsophagite elle-même est un facteur aggravant du reflux gastro-œsophagien. L’épaississement de la muqueuse œsophagienne engendré par l’inflammation entraîne une diminution de la compétence du dispositif antireflux de la jonction œsophage-estomac. Ensuite un cercle vicieux s’installe : les reflux de liquide gastrique acides, chargés de pepsine et éventuellement de bile, entraînent une œsophagite ; mais cette œsophagite facilite le reflux, lequel aggrave l’œsophagite, et ainsi de suite.

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: Quels facteurs aggravants ?

L’œsophagite est la principale complication du reflux gastro-œsophagien, mais elle entraîne elle-même une aggravation du reflux. L’hypertonie vagale est souvent intriquée au reflux gastro-œsophagien dans la survenue des complications de celui-ci.

L’œsophagite elle-même est un facteur aggravant

L’œsophagite elle-même est un facteur aggravant du reflux gastro-œsophagien. L’épaississement de la muqueuse œsophagienne engendré par l’inflammation entraîne une diminution de la compétence du dispositif antireflux de la jonction œsophage-estomac. Ensuite un cercle vicieux s’installe : les reflux de liquide gastrique acides, chargés de pepsine et éventuellement de bile, entraînent une œsophagite ; mais cette œsophagite facilite le reflux, lequel aggrave l’œsophagite, et ainsi de suite.

L’hypertonie vagale constitue un élément important dans la survenue des complications du reflux gastro-œsophagien

Les complications broncho-pulmonaires du reflux gastro-œsophagien sont dues le plus souvent à un phénomène réflexe ayant pour point de départ des récepteurs situés dans le tiers inférieur de l’œsophage, même s’il peut aussi exister, rarement, des micro-inhalations de liquide gastrique directement dans les bronches. Ce réflexe fait intervenir le nerf vague (10° paire de nerfs crâniens). Ce réflexe est déclenché par différents stimuli : le contact du liquide gastrique acide avec les chémorécepteurs situés dans la muqueuse du tiers inférieur de l’œsophage, la distension de l’œsophage inférieur par le liquide reflué, ou une stimulation noci-ceptive (douloureuse) en cas d’œsophagite. Ce réflexe vagal entraîne des modifications des rythmes cardiaque et/ou respiratoire : ralentissement cardiaque (bradycardie) ou même arrêt cardiaque ; pause respiratoire (apnée), spasme laryngé ou bronchique.

Les complications O.R.L. du reflux gastro-œsophagien sont dues le plus souvent à un phénomène réflexe ayant pour point de départ des récepteurs situés dans le tiers inférieur de l’œsophage, même s’il existe des micro-inhalations de liquide gastrique directement au niveau du carrefour oro-pharyngé.

Les malaises graves du nourrisson peuvent être dus au reflux gastro-œsophagien, si bien qu’il est actuellement considéré comme l’un des facteurs étiologiques à envisager dans la survenue de la mort subite du nourrisson. Il peut s’agir d’apnée et/ou de bradycardie, avec accès de cyanose ou de pâleur, pouvant entraîner une désaturation en oxygène ; lors de ce type de malaise une hypotonie peut être constatée. La survenue d’une telle symptomatologie chez le nourrisson impose la recherche d’un reflux gastro-œsophagien car le risque de mort subite existe. Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été évoquées. Il s’agirait d’un phénomène réflexe à point de départ œsophagien : l’irruption du liquide gastrique acide entraîne soit la stimulation de chémorécepteurs œsophagiens, soit un phénomène douloureux (éventuellement majoré par l’existence d’une œsophagite). Le réflexe vagal ainsi déclenché peut être responsable d’une broncho-constriction (réflexe de protection de l’arbre bronchique contre l’agression par l’acide chlorhydrique du liquide gastrique), d’une pause respiratoire, d’une bradycardie.

Il est certain que l’existence d’une hypertonie vagale préexistante majore considérablement le risque et l’importance d’un malaise grave. Elle doit être recherchée par l’étude du réflexe oculo-cardiaque lorsqu’elle est évoquée. Ce réflexe (ROC) est positif si la compression des globes oculaires entraîne un arrêt cardiaque supérieur à 2 secondes ou un ralentissement du rythme cardiaque supérieur à 50 %. Ce réflexe ne peut être recherché qu’en milieu hospitalier. L’hypertonie vagale est suspectée par la clinique : survenue de malaises vagaux lors d’un repas, d’un bain, d’une hyperthermie ; hypersudation ; antécédents familiaux de malaises vagaux ou de spasmes du sanglot. L’hypertonie vagale est aussi suspectée par les données de l’enregistrement cardio-respiro-graphique : instabilité des rythmes cardiaque et/ou respiratoire sur un enregistrement de longue durée. Il est très important de rechercher une hypertonie vagale car son traitement est possible par le diphémanil.

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: comment vivre avec ?

Le traitement du reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson repose avant tout sur des mesures diététiques et sur des conseils de puériculture. Chez l’enfant plus grand, l’hygiène de vie garde une grande importance pour limiter la survenue des complications du reflux.

Conseils diététiques pour limiter le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson

Classiquement il est conseillé d’augmenter le nombre de repas, afin de diminuer le volume de chacun d’eux. Il est utile aussi de fractionner le repas lui-même, en faisant 3 ou 4 pauses, et en faisant évacuer le maximum d’air par les éructations successives. Il est indispensable cependant de limiter tout excès alimentaire, et toute déglutition excessive d’air.

Le jus d’orange augmente très significativement le nombre et l’importance des reflux acides vers l’œsophage. Chez l’enfant régurgiteur, il reste déconseillé jusqu’à la disparition du reflux.

Il faut limiter ou éviter les aliments pouvant être acides par eux-mêmes, comme les jus de fruits ou certaines compotes de pommes ou d’abricots, et ceux qui stimulent la sécrétion acide de l’estomac, comme le café, le thé, les épices, la menthe ou la réglisse (mères qui allaitent).

Les aliments qui ralentissent la vidange gastrique augmentent le risque de reflux. C’est le cas des graisses et du chocolat. La vidange la plus rapide est observée avec le lait maternel, la plus longue avec le lait de vache. L’augmentation du pourcentage de caséine d’un lait ralentit la vidange gastrique, alors que celle ci est plus rapide si la richesse en triglycérides est plus grande.

Chez le nourrisson, l’épaississement des biberons de lait représente la principale mesure diététique, mais cet épaississement ne doit pas trop ralentir la vidange gastrique. L’augmentation de la viscosité du lait peut être obtenue par différents épaississants ajoutés au moment de la préparation ou les farines de tapioca, de maïs, de riz, ou de blé.

Depuis peu une nouvelle classe de laits infantiles a été mise sur le marché : les laits AR (antirégurgitations) et les laits « confort ». Ces laits sont épaissis par de l’amidon de maïs, de pomme de terre ou de riz, ou de l’extrait de caroube. Leur intérêt est double : pour la maman, la préparation est grandement simplifiée et pour le bébé, la surcharge calorique qui résultait de l’adjonction d’un épaississant n’existe plus, l’épaississant inclus dans le lait remplaçant une partie des glucides.

Conseils de puériculture pour limiter le reflux chez le nourrisson

Les mamans mettent beaucoup de soin à serrer fortement les couches pour éviter les fuites. Cette contention forcée de l’abdomen fait perdre à la paroi abdominale la souplesse naturelle qu’elle possède à cet âge. Ainsi toute augmentation de pression de la cavité abdominale n’est plus amortie par la souplesse de la paroi, mais se trouve intégralement transmise à la cavité gastrique qui est ainsi comprimée avec force. Ces fréquentes augmentations de pression représentent un important facteur déclenchant du reflux : pleurs, exonération lors de constipation, toux, gesticulation…

La position actuellement conseillée est le décubitus dorsal ou latéral, tête du lit surélevée à 20° ou 30° environ, l’enfant étant maintenu sous le siège et sur les côtés. Au-delà de 6 mois la surélévation du lit devient difficile à réaliser, et il faut revenir progressivement à l’horizontale. La position ventrale ne sera proposée que si une pH-métrie a été réalisée et que celle-ci montre un très net avantage de cette position, car elle est déconseillée dans la prévention des malaises graves et de la mort subite. La position assise dans le « baby-relax » a été déconseillée depuis longtemps car elle augmente la pression abdominale par la flexion des cuisses, et ainsi favorise la survenue du reflux.

Le tabac diminue le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). L’éviction du tabagisme passif est une mesure des plus difficiles à faire admettre par des parents fumeurs.

Limiter la gesticulation du bébé et celle qui peut être imposée par les parents. Les régurgitations sont d’autant plus rares que l’enfant est plus calme, et qu’il est moins manipulé par ses parents. Ceci explique que les régurgitations sont plus fréquentes en fin d’après midi.

Les conseils pour limiter la survenue du reflux chez l’enfant différent un peu

Il est conseillé d’augmenter le nombre de repas et de fractionner le repas lui-même. Il faut limiter tout excès alimentaire, et les boissons gazeuses seront déconseillées.

Le jus d’orange, doit être évité car il augmente très significativement le nombre et l’importance des reflux acides vers l’œsophage.

Il faut limiter ou éviter les aliments qui sont acides par eux-mêmes comme les jus de fruits, le ketchup, ou certaines compotes de pommes ou d’abricots, et ceux qui stimulent la sécrétion acide de l’estomac comme le café, le thé, les épices, la menthe ou la réglisse.

Il faut limiter les aliments qui ralentissent la vidange gastrique et augmentent le risque de reflux. C’est le cas des graisses et du chocolat.

Il faut éviter les vêtements serrés à la taille (élastiques et ceinture), car toute augmentation de pression de la cavité abdominale n’est plus amortie par la souplesse de la paroi, mais se trouve intégralement transmise à la cavité gastrique qui est ainsi comprimée avec force. Il faudra traiter efficacement tout épisode de toux ou de constipation. Il faudra aussi éviter les sports qui entraînent une augmentation de pression abdominale : musculation, haltérophilie.

La tête du lit pourra être surélevée à 10° ou 20° environ.

Le tabagisme doit être évité, car le tabac diminue le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage.

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: quel traitement ?

Le traitement du reflux gastro-œsophagien repose essentiellement sur des conseils de diététique et sur des mesures concernant l’hygiène de vie. Les traitements médicamenteux ne sont utilisés qu’en deuxième intention, et seulement en cas de complications.

Les médicaments utilisables pour traiter le reflux gastro-œsophagien présentent souvent des effets secondaires, parfois importants. D’autre part les médicaments utilisables chez l’adulte n’ont pas toujours l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’enfant. Ces traitements devront donc être limités aux formes compliquées, lorsque toutes les mesures de diététique, de puériculture et d’hygiène de vie auront été correctement appliquées. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de complications graves ou récidivantes, résistantes au traitement médical bien conduit.

Différents médicaments sont utilisés pour traiter le reflux gastro-œsophagien

Les antiacides et pansements gastro-intestinaux :

  • Les sels de magnésium et d’aluminium ont un pouvoir tampon (antiacide) sur l’acidité gastrique ;
  • L’alginate interpose son gel visqueux entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique en cas de régurgitation ;
  • La smectite possède un fort pouvoir protecteur sur la muqueuse œsophagienne.

Les modificateurs du comportement digestif (prokinétiques) :

  • Le métoclopramide augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et facilite la vidange gastrique, mais il existe des risques de complications neurologiques : syndrome extra pyramidal et dyskinésie bucco-linguo-faciale .
  • Le dompéridone augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage, facilite la vidange gastrique et augmente la motricité du tractus digestif. Ce médicament n’a plus l’autorisation de mise sur le marché pour le reflux gastro-œsophagien.
  • le cisapride augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage, facilite la vidange gastrique et augmente la motricité du tractus digestif, mais il risque d’accélérer le transit, et peut entraîner des modifications de l’électrocardiogramme.
  • Le bétanéchol augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage sans effet sur la vidange gastrique, mais il risque d’entraîner un bronchospasme et une augmentation de la sécrétion acide de l’estomac.
  • Le métopimazine possède une action principalement antiémétique, sans effet réel sur le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage ou la vidange gastrique.

Les antisécrétoires : diminution de la sécrétion acide (traitement de l’œsophagite)

  • Les anti-H2 : la cimétidine et la ranitidine ;
  • Les inhibiteurs de la pompe à protons : l’oméprazole.

Indications de ces différentes classes thérapeutiques

Le reflux gastro-œsophagien non compliqué doit bénéficier des conseils de puériculture et des mesures diététiques, sans aucune prescription médicamenteuse. Il faut prendre du temps pour expliquer aux parents pourquoi leur enfant régurgite, les rassurer en leur faisant comprendre que les régurgitations ne sont pas le témoin d’une mauvaise digestion, et leur enseigner la patience en les assurant que ce symptôme désagréable a toutes chances de disparaître à l’âge de la marche. Si l’on prend le temps d’une explication patiente, les parents vivront les reflux de leur bébé plus sereinement, ils seront nettement moins angoissés, et seront beaucoup moins demandeurs de changements de lait, de traitements intempestifs, et d’examens complémentaires peu utiles et souvent réalisés pour rassurer les parents !

Le reflux gastro-œsophagien pathologique nécessite, en plus des conseils hygiéno-diététiques indispensables, un traitement médicamenteux qui devra être nuancé selon le type et l’intensité des complications :

  • les antiacides sont utilisés en première intention ;
  • le prokinétique à l’action la plus complète et présentant un risque d’effets secondaires limité, est souvent associé aux antiacides.

Certains médicaments sont à éviter en cas de reflux gastro-œsophagien

Certains médicaments sont à éviter en cas de reflux gastro-œsophagien car ils diminuent le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage. Il s’agit principalement des bases xanthiques, de la théophylline, des anticholinergiques, et des antihistaminiques.

Traitement chirurgical

Son indication est rare chez l’enfant et reste exceptionnelle chez le nourrisson (où il faut tenir compte des possibilités d’évolution spontanément favorable après l’âge de la marche). Il est utile dans les cas où les différents traitements médicaux, bien conduits, n’empêchent pas la survenue de complications graves du reflux gastro-œsophagien. On aura plus souvent recours à la chirurgie chez les enfants opérés d’atrésie de l’œsophage et les infirmes moteurs cérébraux car, chez eux, les complications du reflux gastro-œsophagien sont beaucoup plus fréquentes et plus sévères. Ces interventions antireflux ont pour objectif la reconstitution d’un dispositif anatomique antireflux efficace, mais les effets secondaires à cette chirurgie ne sont pas négligeables, en particulier la difficulté d’éructation, et la limitation de taille des morceaux d’aliments déglutis. La tendance actuelle est à la cœlio-chirurgie qui évite l’ouverture de la paroi abdominale.

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: reflux gastro-œsophagien et maladies respiratoires

Le reflux gastro-œsophagien peut se compliquer de maladies broncho-pulmonaires, et la recherche de la cause de ces maladies respiratoires est parfois difficile lorsque le reflux reste inapparent, non extériorisé par des régurgitations.

La responsabilité d’un reflux gastro-œsophagien est toujours possible lorsqu’il existe des maladies bronchiques ou pulmonaires répétées, même si les causes infectieuses et allergiques sont logiquement évoquées en premier lieu dans de telles situations. Le reflux gastro-œsophagien peut être la seule cause de ces maladies respiratoires à répétition, ou s’associer à d’autres causes plus classiques : la pH-métrie est l’examen de référence pour établir ce diagnostic.

Les complications broncho-pulmonaires du reflux gastro-œsophagien sont dues le plus souvent à des phénomènes réflexes ayant pour point de départ des récepteurs situés dans le tiers inférieur de l’œsophage, mais il peut aussi exister des micro-inhalations de liquide gastrique directement dans les bronches. La mise en cause du reflux gastro-œsophagien dans la survenue de ces complications respiratoires n’est pas toujours évidente, surtout si le reflux n’est pas extériorisé, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de régurgitations : seule la réalisation d’une pH-métrie permettra l’affirmation de ce diagnostic

Complications respiratoires

Chez le nourrisson :

Bronchites dyspnéisantes récidivantes : maladies inflammatoires des bronches, avec rétrécissement de calibre gênant le passage de l’air, ce qui entraîne un sifflement surtout à l’expiration. Une surinfection est fréquente. Différentes dénominations sont utilisées : bronchites sifflantes, bronchites spastiques, bronchites asthmatiformes…

Foyers récidivants, fébriles, hypersécrétants : il s’agit d’infections pulmonaires en foyer, préférentiellement à droite.

Chez l’enfant :

La toux chronique : elle est présente toute l’année, elle survient surtout la nuit et principalement dans les heures qui suivent le coucher, et elle est grasse, c’est-à-dire productive de glaires.

Les bronchites hypersécrétantes : infections bronchiques avec toux grasse.

Les infiltrats pulmonaires : infections pulmonaires, récidivantes, visibles à la radiographie.

Relation entre reflux gastro-œsophagien et asthme

Le reflux gastro-œsophagien ne semble pas être un facteur déclenchant de la crise d’asthme, mais il représente un facteur aggravant de l’asthme : il augmente l’hyperréactivité bronchique par la stimulation répétée des récepteurs situés dans la partie inférieure de l’œsophage.

D’autre part, la distension thoracique et l’augmentation de pression abdominale entraînées par la crise d’asthme représentent des facteurs aggravants du reflux gastro-œsophagien en diminuant la continence du cardia.

Enfin on peut se demander si certains traitements de l’asthme comme la théophylline ne constituent pas un facteur aggravant du reflux gastro-œsophagien ?

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: reflux gastro-œsophagien et maladies O.R.L.

Le reflux gastro-œsophagien doit toujours être évoqué comme une cause possible, isolée ou associée, des maladies O.R.L. (oto-rhino-laryngologiques) à répétition.

La responsabilité d’un reflux gastro-œsophagien est toujours possible lorsqu’il existe des maladies O.R.L.à répétition, même si les causes infectieuses et allergiques sont logiquement évoquées en premier lieu dans de telles situations. Le reflux gastro-œsophagien peut être la seule cause de ces maladies O.R.L. ou s’associer à d’autres causes plus classiques : facilitation d’une infection, ou exacerbation d’une allergie, par exemple.

Les complications O.R.L. du reflux gastro-œsophagien sont dues au contact du liquide gastrique avec les voies aériennes supérieures, survenant principalement pendant le sommeil. La mise en cause du reflux gastro-œsophagien dans la survenue de ces complications O.R.L. n’est pas toujours évidente, surtout si le reflux n’est pas extériorisé, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de régurgitations : seule la réalisation d’une pH-métrie permettra l’affirmation de ce diagnostic.

Ces pathologies O.R.L. peuvent favoriser le reflux gastro-œsophagien à cause de la gêne respiratoire et/ou de la toux qu’elles entraînent. Il s’établit alors un véritable cercle vicieux : le reflux gastro-œsophagien facilite certaines maladies O.R.L. qui, à leur tour, aggravent le reflux gastro-œsophagien…

Le stridor (ou laryngomalacie) se traduit par un bruit rauque à l’inspiration, surtout lorsque l’enfant respire plus rapidement ou de façon plus ample, lors de l’agitation ou des pleurs par exemple. Un reflux gastro-œsophagien est fréquemment associé à un stridor, soit parce que le reflux gastro-œsophagien est responsable d’inflammation et d’œdème du larynx, soit parce que la dépression endothoracique induite par le stridor, avec tirage, facilite la survenue du reflux gastro-œsophagien.

Les laryngites sous glottiques avec gène respiratoire à l’inspiration sont souvent dues au reflux gastro-œsophagien, surtout si elles surviennent de façon répétée.

Les sténoses laryngées sont des maladies rares, mais le reflux gastro-œsophagien est souvent évoqué dans cette pathologie, et il constitue une source de complication du traitement chirurgical.

Les rhinites et rhino-pharyngites à répétition sont fréquentes chez le nourrisson à partir de six mois, surtout si l’enfant est placé en collectivité. Cependant le reflux gastro-œsophagien peut représenter un facteur favorisant par l’inflammation du rhino-pharynx qu’il entraîne.

Les caries dentaires pourraient être facilitées par le reflux gastro-œsophagien.

Les otites de l’oreille moyenne peuvent être favorisées par le reflux gastro-œsophagien. L’inflammation du rhino-pharynx près de l’orifice de la trompe d’Eustache entraîne un dysfonctionnement de cette communication entre le rhino-pharynx et l’oreille moyenne, ce qui entraîne la survenue d’otites séro-muqueuses. Ces épanchements séro-muqueux peuvent être surinfectés par des bactéries venant du rhino-pharynx : ainsi surviennent les otites moyennes aiguës à répétition.

Les otalgies (douleurs de l’oreille) peuvent être provoquées par le reflux gastro-œsophagien. Ces otalgies peuvent survenir sans otite, avec un tympan normal : il s’agirait d’un réflexe à point de départ pharyngé, ou d’une irradiation vers l’oreille d’une douleur pharyngée.

Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant: reflux gastro-œsophagien et troubles du comportement ou malaises

Le reflux gastro-œsophagien peut entraîner des perturbations du sommeil, des troubles du comportement avec agitation et pleurs, ou même de véritables malaises graves du nourrisson. Il serait même l’une des causes possibles de la mort subite du nourrisson.

Le reflux gastro-œsophagien peut être responsable de troubles du sommeil, de troubles du comportement avec agitation et pleurs, et même de malaises graves du nourrisson. Sa responsabilité dans la survenue de la mort subite du nourrisson est discutée.

Les troubles du sommeil

Le reflux gastro-œsophagien peut être responsable de réveils nocturnes, ou de sommeil de mauvaise qualité, et ces troubles du sommeil peuvent représenter la seule manifestation de ce reflux gastro-œsophagien. La preuve peut être apportée par la pH-métrie lorsqu’elle montre la concordance entre la survenue de troubles du sommeil et la chute du pH œsophagien. L’amélioration des troubles du sommeil par le traitement du reflux gastro-œsophagien confirme le diagnostic.

L’agitation et les pleurs

Le reflux gastro-œsophagien peut être responsable de troubles du comportement avec agitation et pleurs fréquents, surtout lorsqu’il existe une œsophagite. On imagine aisément l’intensité de douleur provoquée par l’irruption du liquide gastrique extrêmement acide, en particulier à jeun, sur une muqueuse œsophagienne inflammatoire.

Les malaises graves du nourrisson

Le reflux gastro-œsophagien peut entraîner des ralentissements, parfois importants du rythme cardiaque. Il peut être responsable d’apnées obstructives (pauses respiratoires) par stimulation du récepteur laryngé qui va entraîner par ailleurs un ralentissement du rythme cardiaque et des épisodes de déglutition salivaire. Le reflux gastro-œsophagien peut aussi être responsable de pauses respiratoires d’origine centrale (tronc cérébral). Ces apnées ou pauses respiratoires, souvent associées à des ralentissements du rythme cardiaque, peuvent entraîner des malaises chez le nourrisson, qui seront d’autant plus graves qu’elles sont intenses et prolongées. La compréhension de ces malaises graves du nourrisson est grandement facilitée par la réalisation d’enregistrements poly-graphiques (enregistrement simultané du pH œsophagien, des rythmes cardiaque et respiratoire et éventuellement de la saturation du sang en oxygène.)

Ces conséquences cardio-respiratoires du reflux gastro-œsophagien surviennent plus facilement et sont plus graves lorsqu’il existe une hypertonie vagale. Celle ci doit être systématiquement recherchée par la réalisation (en milieu hospitalier) du réflexe oculo-cardiaque, et par un enregistrement poly-graphique des rythmes cardiaques et respiratoires pendant le nycthémère. Le dépistage d’une hypertonie vagale est indispensable car elle peut être responsable de malaise grave du nourrisson, même en l’absence de reflux gastro-œsophagien (mais si elle existe, elle aggrave les conséquences du reflux gastro-œsophagien). D’autre part son traitement par le diphémanil permet de limiter le risque de récidive des malaises.