Réactions cutanées aux médicaments: qu’est-ce que c’est ?
Les réactions cutanées aux médicaments sont également appelées toxidermies.
Les réactions cutanées aux médicaments sont très diverses dans leur présentation clinique et dans leurs mécanismes. Elles peuvent apparaître comme une éruption faite de petites papules (petites élevures) rouges diffuses qui peuvent démanger, ou comme des plaques d’urticaire, ressemblant à des piqûres d’ortie. Il s’agit alors des formes habituellement bénignes. Mais dans les cas graves, il peut d’agir d’une nécrolyse toxique de l’épiderme, parfois mortelle, provoquant des bulles qui soulèvent la peau.
Différents mécanismes régissent les réactions cutanées (toxidermies). Il peut s’agir de mécanismes purement allergiques où entrent en jeu à la fois le médicament, l’état de santé du malade, sa génétique, son statut immunitaire, les autres médicaments. La réponse est alors totalement imprévisible, comme dans de nombreuses allergies aux antibiotiques. Mais il peut également s’agir de phénomènes purement pharmacologiques, directement liés au mécanisme d’action du médicament.
La recherche du médicament responsable est indispensable mais souvent difficile. En effet, de nombreux patients prennent plusieurs médicaments. Il n’est pas toujours facile de se souvenir des dates d’introduction des médicaments et, dans ce contexte, les ordonnances antérieures sont souvent très utiles. La responsabilité des médicaments est mise en lumière selon une méthodologie précise qui tient notamment compte de la chronologie entre la prise du médicament et l’incident. Il s’agit donc d’un diagnostic essentiellement clinique qui repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, et la connaissance des effets secondaires des médicaments.
En effet, les tests sanguins ne sont d’aucune utilité car peu sensibles et peu spécifiques. Les tests cutanés commencent à être utilisés mais ne peuvent pas encore être considérés comme très fiables. Ils ne doivent être effectués que dans des unités spécialisées. Prendre à nouveau un médicament responsable d’un accident cutané est formellement interdit. Une nouvelle réaction n’est pas obligatoire mais risque d’être beaucoup plus sévère que la première, ce qui explique le soin mis à trouver le médicament responsable.
Il n’y a pas de traitement spécifique de ces réactions cutanées. Dans les cas graves, les patients sont hospitalisés et les traitements sont symptomatiques, consistant à pallier les éventuelles défaillances de l’organisme. Mais dans la majorité des cas, ces éruptions sont bénignes et ne nécessitent pas de prise en charge particulière.
Réactions cutanées aux médicaments: comment les reconnaître ?
Les signes et manifestations représentent les différents types de réactions cutanées aux médicaments.
Les réactions cutanées sont les incidents les plus fréquents liés à la prise de médicaments. Ils ont des manifestations cliniques variées qui dépendent en partie de leur physiopathologie. La plupart de ces réactions évoluent spontanément vers la guérison.
On peut séparer les différentes manifestations des réactions cutanées aux médicaments en fonction du délai de survenue après la première prise du médicament responsable. En effet, la chronologie de l’apparition de l’incident par rapport à la prise du médicament est très importante à déterminer, à la fois pour authentifier le diagnostic de toxidermie, et pour tenter de déterminer le médicament responsable. Beaucoup de médicaments sont concernés et nous n’en ferons pas la liste ici.
Délai court, inférieur à 72 heures
La principale manifestation est l’urticaire qui peut apparaître quelques heures après la première prise du médicament (s’il a déjà été pris auparavant). Il s’agit de plaques d’œdèmes (œdémateuses) qui gonflent, démangent ou brûlent, changent de place d’un moment à l’autre. L’angiœdème, plus connu sous le nom d’œdème de Quincke, est une manifestation œdémateuse de la face, touchant parfois la bouche et sa muqueuse : les lèvres gonflent, la déglutition devient plus difficile. Son traitement est urgent, car il peut s’accompagner de difficultés respiratoires, témoin d’un œdème des voies respiratoires.
Délai moyen (8 à 21 jours)
C’est le délai le plus courant (lorsqu’il s’agit d’un premier contact avec le médicament) : l’aspect clinique est très variable. Le plus fréquent est le rash maculo-papuleux. C’est l’apparition progressive sur plusieurs heures, de boutons surélevés et/ou de plaques qui démangent souvent et persistent une dizaine de jours avant de disparaître. Parfois, l’aspect peut faire évoquer un eczéma avec des vésicules écorchées (excoriées) se mêlant ou non aux plaques et à de petites lésions cutanées (tels que les papules). La présence de fièvre, de fatigue intense ou de jaunisse doit inciter à consulter car l’atteinte cutanée n’est alors peut-être pas isolée. L’apparition de cloques d’eau (bulles) sur les muqueuses ou la peau doivent également faire consulter rapidement car il peut s’agir d’une forme grave, (syndrome de Stevens-Johnson voire nécrolyse épidermique), tous deux très rares, mais nécessitant l’hospitalisation en milieu spécialisé.
L’érythème pigmenté fixe est moins fréquent que le rash maculo-papuleux. Quelques plaques rouge foncé, évoluent vers la pigmentation brune et réapparaissant au même endroit à chaque prise du médicament concerné. Il n’est habituellement pas dangereux.
La photosensibilité : il s’agit d’éruptions déclenchées par la présence conjointe du médicament et du soleil. Il peut s’agir d’une phototoxicité : certains médicaments sont connus pour déclencher une éruption lorsque le sujet est exposé au soleil. Tout le monde peut être touché. A contrario, la photoallergie ne survient pas chez toutes les personnes exposées simultanément au soleil et au médicament, mais chez certains individus qui réagissent de façon allergique, c’est-à-dire non prévisible. L’éruption se situe sur les zones photoexposées, habituellement le visage, le cou (avec le respect du triangle sous mentonnier le plus souvent), le décolleté, les épaules, les membres supérieurs. Il peut s’agir soit de plaques presque urticariennes, mais fixes, soit d’éruptions ressemblant à un eczéma avec des écorchures (excoriations) et parfois un suintement. Les ongles peuvent parfois être également atteints et décollés.
La chute de cheveux : il s’agit plus d’un phénomène toxique qu’allergique. Cette chute est classique au cours des traitements chimiothérapiques anticancéreux, mais peut accompagner à un moindre degré d’autres traitements.
Les formes bulleuses et graves, déjà citées sont très rares. Il s’agit du syndrome de Stevens-Johnson, caractérisé par une atteinte muqueuse, qui est érodée, et la présence de lésions en cible sur la peau. Beaucoup plus grave et beaucoup plus rare, la nécrolyse épidermique toxique décolle la peau et les muqueuses ; elle peut s’accompagner d’atteinte viscérale. Ces deux manifestations nécessitent une prise en charge en milieu spécialisé.
Délai long : plusieurs semaines
Le syndrome d’hypersensibilité est rare. Il se traduit par une rougeur diffuse sur toute la peau qui est épaisse et démange. Il s’accompagne d’une fatigue intense, souvent de fièvre et de ganglions. Les atteintes extra-cutanées sont possibles et peuvent toucher le foie et les poumons. Un traitement corticoïde à forte dose est parfois nécessaire.
Le psoriasis peut être exacerbé ou provoqué par la prise de bêta-bloquants, médicaments contre l’hypertension.
L’acné peut être provoquée par certains médicaments, notamment la cortisone à forte dose, mais aussi certains médicaments dit psychotropes. Il ne s’agit pas non plus de phénomènes allergiques.
A travers cette description non exhaustive des principales manifestations cutanées des réactions aux médicaments, il en ressort que le diagnostic n’est pas toujours aisé. En effet, il y a peu de différences cliniques entre un rash maculo-papuleux (décrit plus haut) et un bon nombre de maladies virales. Il est parfois nécessaire de recourir à un prélèvement d’un morceau de peau (biopsie cutanée) pour faire un diagnostic, en sachant que l’examen anatomo-pathologique ne parvient pas toujours à isoler la maladie. Enfin, de nouvelles toxidermies sont décrites au fur et à mesure que de nouveaux médicaments sont mis sur le marché.
Réactions cutanées aux médicaments: quels risques ?
Les facteurs de risque liés aux réactions cutanées (toxidermies) sont l’ensemble des conditions qui interfèrent avec le médicament ou le système immunitaire pour provoquer cette toxidermie.
Les réactions cutanées (toxidermies) sont plus fréquentes au cours des états pathologiques du système immunitaire. Le contexte dans lequel le médicament est prescrit peut également avoir une influence. Enfin, le système génétique est impliqué dans le déclenchement de toxidermies.
Les facteurs de risque des réactions cutanées (toxidermies) sont de plusieurs sortes. Elles semblent plus fréquentes chez le sujet âgé, peut-être parce qu’il prend plus de médicaments. Elles sont également plus fréquentes chez les femmes.
Les maladies touchant le système immunitaire sont également plus fréquemment associées à la survenue de toxidermies. En effet, certaines maladies comme le lupus dévient le système immunitaire de sa fonction normale, et le fait intervenir sur ses propres constituants. Dans ce cadre, les toxidermies surviennent plus fréquemment. Il en est de même au cours des greffes de moelle osseuse.
L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH ou Sida) joue un rôle, car les toxidermies sont plus fréquentes quand les défenses immunitaires ne sont pas tout à fait normales ni tout à fait effondrées. D’autres maladies virales sont également en cause, notamment la mononucléose infectieuse. En revanche, les antécédents d’eczéma de l’enfance (dit atopique), d’asthme ou de rhume des foins ne sont pas des facteurs de risque.
La génétique joue un rôle probablement important dans le déclenchement des toxidermies. En effet, les cellules de l’organisme ont des groupes appelés tissulaires qui sont l’équivalent des groupes sanguins des globules rouges. Ces groupes tissulaires, appelés groupes HLA jouent un rôle dans l’activation du système immunitaire. Les études des toxidermies ont montré que certains de ces groupes sont plus fréquemment retrouvés au cours de toxidermies liées à certains médicaments. D’autre part, la rapidité de détoxication des médicaments au niveau du foie est réglée génétiquement. Lorsque la détoxication est trop lente, le médicament s’accumule ce qui peut déclencher une réaction cutanée.
Réactions cutanées aux médicaments: comment cela marche-t-il ?
La physiopathologie correspond aux mécanismes qui sont à l’origine de la réaction cutanée au médicament.
On peut classer les réactions cutanées aux médicaments en fonction des mécanismes de survenue. Il peut s’agir de phénomènes immuno-allergiques, totalement imprévisibles, ou pharmacologiques, qui eux sont parfois prévisibles.
Nous distinguerons plusieurs mécanismes qui correspondent à des manifestations cliniques variées.
L’allergie
Elle peut être immédiate ou retardée. L’hypersensibilité immédiate, traduite par l’urticaire, est liée à la libération immédiate d’anticorps appelés IgE par des cellules qui ont gardé en mémoire leur première rencontre avec le médicament. Cette libération entraîne celle de substances chimiques dont l’histamine, qui, au niveau de la peau, sont responsables de l’œdème et des démangeaisons.
L’hypersensibilité retardée concerne la majorité des réactions cutanées (toxidermies). Elle fait intervenir le système de défense, ou système immunitaire, dont certaines cellules sont présentes dans le sang et dans la peau. Ces cellules, les lymphocytes T, lorsqu’elles sont activées, sécrètent des substances appelées cytokines. Leur production stimule la sécrétion d’autres facteurs responsables de l’inflammation et de la destruction des cellules de l’épiderme, les kératinocytes. D’autres voies sont possibles, faisant intervenir des polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles qui induisent également la sécrétion des facteurs de l’inflammation cutanée. L’activation de ces cellules se fait lorsque les médicaments ou leurs produits de dégradation leur sont présentés. Le système génétique joue certainement un rôle dans la susceptibilité à certains médicaments. En effet, il joue un rôle dans l’activation ou non du système immunitaire lors de la présence du médicament ou de produits dégradés par lui : les métabolites.
Les toxidermies pharmacologiques
Elles peuvent être prévisibles ou non. Les réactions cutanées (toxidermies) prévisibles sont liées à un surdosage médicamenteux, suite : soit à une erreur de prescription, soit à une erreur dans les prises. Il peut également être lié à un défaut du système d’absorption du médicament par le tube digestif. Il peut également s’agir d’un défaut d’élimination du médicament. Les toxidermies prévisibles sont également représentées par l’exacerbation d’une dermatose préexistante au traitement. Inversement, de façon non prévisible, certaines molécules peuvent induire directement, sans passer par le système immunitaire, la sécrétion des substances inflammatoires, dont l’histamine.
Le rôle de la génétique
Le système génétique peut jouer un rôle dans le déclenchement des toxidermies. En effet, il existe des groupes appelés tissulaires, les groupes HLA, que l’on peut comparer aux groupes sanguins et qui conditionnent le comportement de certaines cellules, notamment immunitaires. Certains groupes sont plus souvent retrouvés au cours de certaines toxidermies. Ils pourraient favoriser l’activation du système immunitaire en présence des médicaments ou de leurs métabolites. La génétique peut également conditionner le mode et la durée de détoxication par le foie, de certains médicaments. Ainsi, si la détoxication est lente, le médicament reste plus longtemps dans l’organisme, ce qui peut être à l’origine d’une toxidermie.