Polykystose rénale

Polykystose rénale: qu’est-ce que c’est ?

La polykystose rénale (PKR) de l’adulte est une maladie héréditaire, caractérisée par le développement de kystes au niveau des deux reins, pouvant compromettre à long terme le fonctionnement rénal.

La polykystose rénale (PKR) est la plus fréquente des maladies héréditaires affectant les reins, touchant environ une personne sur 1000. Le diagnostic de la PKR se fait essentiellement par l’échographie rénale, qui met en évidence le développement au niveau des deux reins de kystes multiples, provoquant une augmentation importante de la taille des reins. La taille des kystes est variable, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Le développement des kystes intervient à une vitesse imprévisible. A l’âge de 20 ans, la probabilité de voir les kystes en échographie est de l’ordre de 85 à 90 %.

La maladie peut être découverte dans différentes circonstances :

  • dépistage chez un sujet appartenant à une famille de patients atteints de polykystose ;
  • découverte par hasard au cours d’une échographie abdominale faite pour une autre raison ;
  • bilan pratiqué en raison de la survenue des symptômes rencontrés au cours de la PKR (voir plus bas), en particulier l’hypertension artérielle.

Les symptômes de la PKR

La PKR peut être parfaitement bien tolérée jusqu’à un stade avancé. Elle se manifeste essentiellement à l’âge adulte, et l’enfant porteur du gène muté n’a habituellement aucun des symptômes décrits ci-dessous. Plusieurs symptômes peuvent émailler l’évolution de la PKR et en permettre le cas échéant le diagnostic. Ils sont liés soit au volume des kystes, entraînant des phénomènes de compression au niveau de l’appareil urinaire ou des organes voisins, soit à la souffrance du tissu rénal lui-même, qui ne peut plus fonctionner correctement à cause du volume des kystes.

  • Douleurs : lorsque le kyste est important, ou compliqué d’une infection.
  • Calculs rénaux (appelés lithiase) : présents chez 20 % des patients atteints de PKR, en raison d’anomalies de la composition des urines, ou parce que les kystes gênent l’écoulement de l’urine.
  • Infection urinaire : fréquente, lorsque l’écoulement de l’urine est gêné par le volume des kystes, elle est de sévérité variable.
  • Hématurie : c’est la présence de sang dans les urines, leur donnant une couleur rouge ou brune. Cette complication, fréquente, n’a pas de gravité particulière et est en général indolore.
  • Hypertension artérielle : fréquente dans la PKR, elle se définit par la mesure de la pression artérielle supérieure à 140/90 millimètres de mercure. Elle traduit soit une sécrétion accrue par le tissu rénal d’une hormone appelée rénine, soit l’incapacité des reins à réguler l’équilibre du sel (sodium) dans l’organisme.
  • Insuffisance rénale : liée à la diminution progressive de la capacité des reins à filtrer le sang, et à l’épurer des toxines qui sont habituellement éliminées par les reins. C’est elle qui fait la gravité de la PKR, car elle progresse de façon inéluctable, à vitesse variable, avant d’aboutir au stade d’insuffisance rénale terminale, qui nécessite la mise en route des traitements dit « de suppléance », dialyse et transplantation rénale. La mise en dialyse se fait en majorité entre 45 et 65 ans.

Polykystose rénale: comment la reconnaître ?

La PKR peut être parfaitement bien tolérée jusqu’à un stade avancé. Elle se manifeste essentiellement à l’âge adulte, et l’enfant porteur du gène muté n’a habituellement aucun des symptômes décrits ci-dessous.

Plusieurs symptômes peuvent émailler l’évolution de la PKR et en permettre le cas échéant le diagnostic. Ils sont liés soit au volume des kystes, entraînant des phénomènes de compression au niveau de l’appareil urinaire ou des organes voisins, soit à la souffrance du tissu rénal lui-même, qui ne peut plus fonctionner correctement à cause du volume des kystes.

  • Douleurs : Les kystes sont habituellement indolores, mais ils peuvent devenir douloureux lorsqu’ils sont l’objet d’une complication, comme l’infection d’un kyste (accompagnée de fièvre et de frissons), ou un saignement à l’intérieur d’un kyste. Des douleurs, ou plutôt une gêne, parfois durables, peuvent survenir lorsque le volume des kystes est très important, pouvant par exemple gêner le patient pour s’habiller en cas d’augmentation importante du tour de taille.
  • Calculs rénaux (appelés lithiase) : Ils sont présents chez 20 % des patients atteints de PKR, en raison d’anomalies de la composition des urines, ou parce que les kystes gênent l’écoulement de l’urine. Ils peuvent n’entraîner aucun trouble, ou au contraire mettre les voies urinaires sous tension, provoquant des douleurs violentes appelées colique néphrétique. Ils peuvent aussi provoquer des saignements dans les voies urinaires. Ils sont visibles sur les radios de l’abdomen ou sur l’échographie rénale.
  • Infection urinaire : Elle est fréquente, lorsque l’écoulement de l’urine est gêné par le volume des kystes. La sévérité de cette infection urinaire est variable. L’infection peut être « basse », c’est-à-dire localisée à la vessie et se traduisant par des envies d’uriner fréquentes, des douleurs du bas-ventre, des brûlures en urinant, sans fièvre. Dans les formes les plus graves, l’infection remonte sur tout l’appareil urinaire (infection urinaire « haute », appelée aussi pyélonéphrite). De la fièvre et des frissons s’ajoutent aux signes de l’infection basse. La recherche de germes et de pus dans les urines par un examen appelé ECBU (examen cytobactériologique des urines), réalisé avant la prise d’antibiotiques, permettra de confirmer l’infection. Enfin, l’infection d’un kyste rénal peut survenir, isolément ou associée avec l’infection urinaire. Des douleurs lombaires associées à de la fièvre, à des critères sanguins d’inflammation (comme l’augmentation de la C-Reactive Protéine – CRP), et à une modification de l’aspect d’un kyste à l’échographie, permettront de faire le diagnostic.
  • Hématurie : C’est la présence de sang dans les urines, leur donnant une couleur rouge ou brune. Cette complication, fréquente, n’a pas de gravité particulière, même si elle peut durer plusieurs jours. Elle correspond le plus souvent à la rupture d’un vaisseau de la paroi d’un kyste (mais un kyste peut saigner sans que le saignement ne soit évacué dans les urines). Elle est en général indolore, sauf si des caillots se forment et bloquent l’uretère (conduit urinaire entre le rein et la vessie), le mettant sous tension et déclenchant une colique néphrétique, comme dans le cas d’un calcul. L’hématurie peut avoir aussi pour origine le déplacement d’un calcul, ou une infection urinaire, accompagnée dans ce cas par de la fièvre et des frissons.
  • Hypertension artérielle : Elle est fréquente dans la PKR. Elle se définit par la mesure de la pression artérielle supérieure à 140/90 millimètres de mercure. Elle traduit soit une sécrétion accrue par le tissu rénal d’une hormone appelée rénine, soit l’incapacité des reins à réguler l’équilibre du sel (sodium) dans l’organisme.
  • Insuffisance rénale : Elle est liée à la diminution progressive de la capacité des reins à filtrer le sang, et à l’épurer des toxines qui sont habituellement éliminées par les reins. L’insuffisance rénale est le plus souvent découverte à l’occasion d’un bilan sanguin, car elle n’entraîne pas ou peu de symptômes avant un stade évolué. C’est l’augmentation du taux sanguin d’urée ou de créatinine qui vont mettre en évidence la baisse de la filtration rénale.

C’est cette insuffisance rénale qui fait la gravité de la PKR, car elle progresse de façon inéluctable, à vitesse variable, avant d’aboutir au stade d’insuffisance rénale terminale, qui nécessite la mise en route des traitements dit « de suppléance », dialyse et transplantation rénale. La mise en dialyse se fait en majorité entre 45 et 65 ans.

Polykystose rénale: d’où cela vient-il ?

La polykystose rénale (PKR) est sous la dépendance d’une anomalie (appelée mutation) d’un gène qui va entraîner la fabrication d’une protéine, appelée la polycystine, qui est anormale et responsable de la survenue des kystes.

Les gènes sont des fragments d’acide désoxyribonucléique (ADN) présents dans les noyaux des cellules, et regroupés sous forme de filaments appelés chromosomes. Les chromosomes sont au nombre de 24 paires dans les cellules humaines. Chaque paire de chromosomes représente la carte d’identité génétique héritée de la mère et du père au moment de la conception.

Deux gènes ont été reconnus comme pouvant être principalement responsables de la PKR. L’un, appelé PKD1, est sur le chromosome 16 et est le plus fréquemment en cause. Le second gène (appelé PKD2) est sur le chromosome 4. L’existence d’un troisième gène fait actuellement l’objet de recherche et de discussions.

Les chromosomes porteurs des gènes de la PKR ne sont pas impliqués dans le déterminisme sexuel. Ils sont appelés autosomes. Cela entraîne que les femmes et les hommes sont atteints de façon équivalente. Par ailleurs, il suffit, par exemple, d’avoir hérité dans la paire de chromosome 16 d’un seul gène PKD1 muté (provenant soit de la mère, soit du père) sur les deux pour être atteint de la maladie. C’est le caractère « dominant » du gène muté. Aussi la PKR est qualifiée de maladie autosomique dominante. Cela entraîne sur le plan statistique un mode de transmission avec un risque de 50 % si l’un des deux parents est atteint. Cependant, il n’est pas rare qu’aucun autre cas familial ne soit retrouvé dans l’ascendance et chez les collatéraux (environ un cas sur deux). On parle alors d’une mutation de novo, qui s’exprime pour la première fois chez ce patient.

Il y a peu de différence en ce qui concerne les manifestations de la PKR en fonction du gène concerné par la mutation, PKD1 et PKD2. La forme liée à la mutation de PKD2 est plus rare et plus bénigne que l’atteinte liée au gène PKD1 : l’hypertension artérielle est moins fréquente, et l’insuffisance rénale survient plus tardivement.

Polykystose rénale: quels risques ou facteurs aggravants?

Il existe des facteurs sur lesquels on peut intervenir et qui augmentent la gravité de la polykystose rénale (PKR).

L’hypertension artérielle, définie comme une pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg, peut aggraver la situation d’un patient atteint de polykystose rénale (PKR). Elle est un facteur de risque cardio-vasculaire, contribuant à la dégradation de l’état vasculaire du patient, l’exposant à l’hypertrophie du ventricule gauche (augmentation excessive de la paroi musculaire cardiaque), à l’angine de poitrine, à l’atteinte des artères des membres inférieurs. Elle augmente la vitesse de dégradation de l’état rénal et peut accélérer la nécessité de mise en dialyse. Enfin, chez les sujets porteurs d’anévrismes, elle augmente la taille et le risque de rupture de l’anévrisme.

Le tabagisme augmente lui aussi le risque cardio-vasculaire des patients atteints de PKR. Comme chez tous les patients porteurs d’une maladie rénale, il est un facteur qui accélère la dégradation de la filtration rénale.

Polykystose rénale: comment vivre avec ?

Certaines recommandations concernant la vie quotidienne sont nécessaires pour limiter les complications de la polykystose rénale (PKR).

La PKR n’entraîne pas de limitation d’activité par principe. Il est recommandé de boire abondamment, pour limiter au maximum les épisodes d’infection urinaire et la fabrication de calculs rénaux. Les eaux de ville et du commerce sont utilisables, mais il faut avoir soin d’éviter les eaux minérales contenant du sodium, qui pourrait induire ou aggraver une hypertension artérielle.

Le tabac est un facteur qui peut contribuer à aggraver l’insuffisance rénale et qui participe au risque cardio-vasculaire, plus élevé chez patients porteurs de PKR. Il est donc recommandé d’interrompre la consommation de tabac.

La consommation de protéines est un facteur connu d’aggravation de l’insuffisance rénale. Dans le cadre de la PKR, il n’est pas prouvé que la restriction des protéines freine l’évolution de la dégradation de la fonction rénale. Cependant, si l’insuffisance rénale est bien installée, il est recommandé de limiter la consommation de protéines à 0,8-1 gramme par kilo de poids et par jour, pour limiter l’augmentation de la quantité de phosphore dans le sang et l’accumulation de déchets acides provenant des protéines.

En cas d’hypertension artérielle associée à la PKR, il est recommandé de réduire la consommation de sel à 4 grammes par jour.

L’utilisation de certains médicaments doit être prudente chez les patients porteurs de PKR. Les anti-inflammatoires ont des effets toxiques pour la fonction rénale et ne devront être utilisés qu’après un avis médical. Les antalgiques comme le paracétamol peuvent être utilisés aux doses habituelles. Les préparations à base d’acide acétylsalicylique (aspirine) peuvent favoriser le saignement des kystes et sont à éviter.

Si un patient porteur de PKR est connu pour avoir un anévrisme, il est recommandé d’éviter les efforts violents, qui font augmenter la pression artérielle et le risque de rupture.

Polykystose rénale: quel traitement ?

Que peut-on proposer comme traitement au patient atteint de polykystose rénale (PKR) ?

Il n’y a pas pour l’instant de traitements médicamenteux freinant le développement des kystes rénaux. Les traitements que l’on peut proposer ne s’adressent qu’aux complications de la polykystose rénale (PKR).

Nous n’avons pas à notre disposition actuellement de traitement permettant de freiner le développement des kystes. Des molécules comme le probucol, le paclitaxel et des inhibiteurs des facteurs de croissance sont à l’étude chez l’animal. L’évacuation par ponction des kystes a peu d’intérêt. Elle n’est utilisée que lorsque le volume d’un ou plusieurs kystes devient gênant pour la vie courante, entraînant par exemple des douleurs lancinantes ou des troubles de la digestion.

Ce sont les complications de la PKR qui vont pouvoir être traitées. L’hypertension peut être traitée à l’aide des différentes familles d’anti-hypertenseurs à notre disposition. Obtenir un bon contrôle de la tension garantit une évolution plus lente vers l’insuffisance rénale et limite aussi le risque vasculaire. Une famille d’anti-hypertenseurs, appelés inhibiteurs de l’enzyme de conversion, est réputée pour ralentir de façon plus efficace la progression de l’insuffisance rénale dans les maladies rénales. Cette particularité n’est pas démontrée en ce qui concerne la PKR.

En ce qui concerne la colique néphrétique et l’infection urinaire, il n’y a pas de traitement spécifique particulier dans la PKR. Le saignement des kystes fait appel au repos et à la patience.

L’insuffisance rénale fait appel à ce que l’on appelle le traitement conservateur, qui consiste à ajuster au moyen de médicaments l’équilibre de la tension artérielle (par des anti-hypertenseurs), du sel (par des diurétiques), du calcium et du phosphore (par un complément de calcium et/ou d’agents faisant baisser le phosphore), équilibre qui n’est plus assuré par les reins. L’anémie est fréquente au cours de l’insuffisance rénale, par déficit en érythropoïétine (EPO), et elle peut être corrigée par des injections d’EPO. Cependant, les patients atteints de PKR présentent en général moins d’anémie que les insuffisants rénaux atteints d’une autre maladie rénale.

Lorsqu’elle devient très évoluée (insuffisance rénale dite « terminale »), le patient doit être traité par dialyse et inscrit sur une liste de transplantation s’il n’y a pas de problèmes. La question particulière de la transplantation chez les patients porteurs de PKR est de savoir si le volume des reins, dont le poids peut dépasser un kilo (contre 300 grammes pour un rein normal), laisse suffisamment de place pour mettre en place le greffon. Il est fréquent d’avoir besoin d’enlever un des deux reins avant d’inscrire le patient sur la liste.

Polykystose rénale: polykystose rénale et kystes hépatiques

La PKR est une maladie qui associe à l’atteinte du rein l’atteinte d’autres organes ou d’autres anomalies tissulaires, avec en particulier le développement de kystes retrouvés au niveau du foie dans 70 % des cas.

Les kystes au niveau du foie (kystes hépatiques) sont fréquents. Ils se développent plus lentement qu’au niveau des reins. Ils ne compromettent pas le fonctionnement du foie, mais peuvent présenter les mêmes inconvénients que les kystes rénaux, et être responsables de douleurs et d’infections. C’est l’échographie hépatique qui permettra de diagnostiquer et de surveiller les kystes hépatiques.

Il peut exister des développements kystiques sur la rate, le pancréas, ainsi que d’autres anomalies tissulaires : anomalies des valves cardiaques, diverticules du gros intestin.

Polykystose rénale: polykystose rénale et anévrismes cérébraux

La PKR est une maladie qui associe à l’atteinte du rein d’autres anomalies tissulaires, avec en particulier le développement de malformations des vaisseaux du cerveau.

Des malformations des vaisseaux cérébraux, appelées anévrismes, se rencontrent dans 5 à 10 % des cas de polykystose rénale (PKR). Les anévrismes cérébraux sont des anomalies de la paroi des artères du cerveau, créant une poche représentant une zone fragilisée du vaisseau. La gravité de cette complication tient au risque de rupture de cette poche, entraînant le passage de sang du vaisseau vers les méninges, appelé hémorragie méningée. Il peut aussi y avoir formation d’un hématome dans le cerveau. Une rupture d’anévrisme peut aboutir au décès du patient.

Quand faut-il craindre un anévrisme chez un patient porteur de PKR ?

  • Si le patient appartient à une famille où il y a eu des sujets opérés d’un anévrisme, ou des sujets décédés brutalement d’une rupture d’anévrisme ; en effet, les anévrismes sont retrouvés préférentiellement dans certaines familles « à risque ».
  • Si surviennent des maux de tête inhabituels ou violents, signe avant-coureur de la rupture.
  • S’il y a des signes évoquant une rupture de l’anévrisme : maux de tête violents, nausées, vomissements, raideur de la nuque, perturbations de la conscience. Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale, nécessitant une hospitalisation.

Comment mettre en évidence les anévrismes cérébraux ?

Trois examens sont utilisés pour visualiser les anévrismes :

  • L’ artériographie cérébrale : elle consiste à piquer une artère, en principe l’artère fémorale à la racine de la cuisse. Une sonde est remontée jusqu’aux artères cérébrales qui sont opacifiées par injection d’un produit dit « de contraste », le plus souvent à base d’iode.
  • Avantages : c’est la méthode la plus précise, qui détecte même des anévrismes de petite taille. Par ailleurs, elle permet éventuellement dans le même temps au neuro-radiologue de traiter l’anévrisme en le bouchant par injection d’un dispositif approprié.
  • Inconvénients : c’est une méthode lourde rendant obligatoire une hospitalisation, car la ponction de l’artère fémorale nécessite un pansement compressif et un repos au lit de plusieurs heures pour éviter un hématome. Par ailleurs, le produit de contraste injecté est toxique pour les reins, ce qui est déconseillé s’il existe une insuffisance rénale.
  • Le scanner cérébral : il permet de visualiser le cerveau et ses artères. Du produit de contraste est injecté dans une veine pour voir les artères. Cet examen est donc également déconseillé en cas d’insuffisance rénale ; il ne nécessite pas d’hospitalisation. Il est moins précis pour les petits anévrismes et ne permet pas le traitement de la malformation.
  • L’ angiographie IRM : cette méthode plus récente est plus précise que le scanner. Elle utilise pour l’injection un produit qui n’est pas toxique pour les reins. Elle semble être la méthode de dépistage d’avenir. Cependant, elle ne permet pas le traitement de l’anévrisme, et les délais de rendez-vous sont longs du fait du nombre limité d’appareils.

Faut-il faire un dépistage des anévrismes à tous les patients porteurs de PKR ?

Il apparaît logique de réserver le dépistage aux patients appartenant aux familles à risque et à ceux qui présentent des maux de tête violents et/ou inhabituels.

Y a-t-il des facteurs de risque au développement des anévrismes ?

L’hypertension artérielle favorise le développement des anévrismes et augmente leur risque de rupture. C’est une raison supplémentaire pour surveiller et bien traiter la pression artérielle chez les patients porteurs de PKR.

Comment sont traités les anévrismes ?

Le traitement des anévrismes est assuré soit par les neurochirurgiens, soit par les neuro-radiologues. La chirurgie ou l’intervention par voie radiologique ne sont pas sans risque. Tous les anévrismes ne se rompent pas. Si le traitement est impératif en cas de rupture, le traitement d’un anévrisme découvert au dépistage doit être discuté en fonction de sa taille et de sa localisation.