Pneumothorax

Pneumothorax: qu’est-ce que c’est ?

Le pneumothorax ou décollement du poumon est provoqué par la pénétration d’une certaine quantité d’air entre la périphérie du poumon et l’intérieur de la paroi du thorax.

Pneumothorax spontané

On parle de pneumothorax spontané lorsqu’il se produit brusquement une fuite d’air à partir du poumon, chez une personne en bonne santé. Cet air est localisé dans le thorax, autour du poumon, et l’empêche de se gonfler normalement.

Dans sa forme simple, le patient, un homme jeune le plus souvent, ressent une douleur brutale d’un côté du thorax, puis une difficulté à respirer accompagnée d’une grande anxiété. Ces symptômes, parfois incomplets, et les signes cliniques recueillis au cours de l’examen, conduisent le médecin à demander une radiographie pulmonaire, sur laquelle il pourra voir que le poumon n’est plus « collé » à la paroi du thorax.

Cette maladie atteint plus fréquemment l’homme, âgé de moins de 40 ans, plutôt mince et de grande taille, mais les femmes ne sont pas épargnées.

Il existe des formes compliquées du pneumothorax spontané :

  • dans le pneumothorax compressif, la quantité d’air emprisonné augmente progressivement, et finit par repousser l’autre poumon, qui ne peut plus se gonfler normalement lui non plus ;
  • dans l’hémopneumothorax, un saignement dans la cavité thoracique accompagne le pneumothorax (dans 2 % des cas).

Pneumothorax secondaire

Un pneumothorax secondaire est un pneumothorax qui se produit sur un poumon fragilisé par une maladie pulmonaire préalable, connue ou non. Il apparaît chez des patients plus âgés. Il existe un très large éventail de maladies susceptibles de les provoquer, mais la bronchite chronique et l’emphysème en sont le plus souvent la cause.

Autres formes de pneumothorax

Enfin, certaines formes de pneumothorax sont « provoquées » par un événement.

Il s’agit du pneumothorax traumatique, qui peut être consécutif, par exemple, à un choc sur le thorax au cours d’un accident de voiture, alors que le conducteur crispé a bloqué sa respiration, ou bien à une plaie thoracique.

La médecine moderne a, plus que jamais, recours à des manœuvres sur le corps humain, qui lui permettent de reculer les limites des maladies, et de leurs conséquences. Il peut arriver, en contrepartie, qu’un peu d’air soit introduit entre le poumon et la paroi du thorax au cours de l’une de ces manœuvres : c’est le pneumothorax iatrogène, sans gravité dans la très grande majorité des cas.

Pneumothorax: d’où cela vient-il ?

Les causes qui vont aboutir à la fuite de l’air en dehors du poumon sont des prédispositions constitutionnelles ou acquises, ainsi que des facteurs déclenchants.

Les prédispositions constitutionnelles

Lorsque l’on regarde la surface du poumon d’un patient victime d’un pneumothorax, on peut observer de toutes petites bulles (blebs), sorte de petits kystes remplis d’air, qui n’ont aucun rôle dans la respiration, mais qui sont en communication avec les voies aériennes. On peut y observer des bulles d’emphysème, beaucoup plus grosses, qui sont des zones où le poumon est complètement détruit, remplacé par une poche d’air sous pression.

Lorsqu’elles sont soumises à une augmentation de pression trop importante, ces petites bulles peuvent se rompre, et permettre ainsi le passage de l’air des voies respiratoires vers l’intérieur de la cage thoracique, entre le poumon et la paroi.

Les facteurs déclenchants

Ces variations de pression importantes peuvent résulter d’un effort effectué avec la respiration bloquée (on parlait ainsi du pneumothorax du conscrit, survenant chez un jeune appelé lorsqu’il soufflait dans le clairon), mais elles peuvent être la conséquence d’un exercice de plongée, ou d’un vol en avion. Certaines recherches ont permis de mettre en cause de grandes variations de la pression atmosphérique. Néanmoins, on ne peut pas relier tous les pneumothorax à des variations de pression, car un certain nombre d’entre eux surviennent au repos absolu.

Les prédispositions acquises

Des maladies, et principalement la bronchite chronique obstructive, l’emphysème, l’asthme, vont favoriser le déclenchement du pneumothorax. On sait les liens très étroits entre la bronchite chronique obstructive et l’abus de tabac : on a pu démontrer que le tabagisme constituait un facteur de risque pour le pneumothorax. En effet, les hommes fumeurs ont vingt-deux fois plus de risques de contracter un premier pneumothorax que les hommes non-fumeurs.

De nombreuses maladies pulmonaires, qui vont fragiliser le poumon, vont également favoriser l’apparition du pneumothorax : les fibroses pulmonaires, les pneumoconioses (maladie de la famille de la silicose), des infections pulmonaires, et bien d’autres peuvent être en cause.

Enfin, la ventilation artificielle en réanimation, indispensable en cas de grave défaillance de l’appareil respiratoire incompatible avec la survie, va utiliser des appareils qui « soufflent » dans les voies respiratoires, et vont parfois favoriser une brèche dans une bulle.

Pneumothorax: quels risques ?

Un risque anthropométrique

L’observation des patients atteints de pneumothorax a permis de remarquer qu’il survenait plus fréquemment chez des sujets jeunes, trois fois sur quatre de sexe masculin, longilignes et de grande taille. Plusieurs hypothèses mettant en cause la rapidité de la croissance du poumon et des différences de pression très importantes dans la cage thoracique ont pu être avancées, sans qu’on puisse finalement déterminer les raisons de cette inégalité devant le risque.

Des prédispositions familiales

On a pu observer des familles prédisposées au pneumothorax, et même de vrais jumeaux faisant simultanément un pneumothorax, ce qui a fait penser qu’il pouvait y avoir dans certains cas une anomalie congénitale du tissu élastique du poumon.

Le tabagisme

C’est un facteur de risque important, confirmé par plusieurs études scientifiques. Ainsi, un fumeur a environ vingt fois plus de risques de faire un pneumothorax qu’un non-fumeur ; pour une femme, le risque est multiplié par neuf.

Le risque de récidive

Il est important lorsque l’on a déjà fait un pneumothorax. On peut estimer le risque de récidive à 28 % après un pneumothorax, lorsqu’il n’y a pas eu d’autre traitement que le repos.

Le risque sera d’autant plus important en cas d’exposition à de grandes variations de pression, comme la plongée, les changements rapides d’altitude, etc.

L’emphysème

C’est une maladie pulmonaire caractérisée par la présence de bulles pulmonaires, remplies d’air, qui peuvent être volumineuses, et dont la rupture est une cause de pneumothorax bien connue des médecins.

Pneumothorax: quel traitement ?

Le diagnostic de pneumothorax étant fait, le médecin a à sa disposition plusieurs traitements parmi lesquels il choisira le plus adapté à la situation.

Le retour à la paroi

Le repos, associé à des médicaments contre la douleur si nécessaire, et à l’arrêt du tabac, suffit en cas de pneumothorax bénin, de faible abondance. La fuite se bouche, l’air se résorbe spontanément en quelques jours à trois semaines.

L’exsufflation conviendra pour un pneumothorax plus abondant. Elle consiste à introduire une aiguille spéciale à travers la peau, après anesthésie locale. Cette aiguille est reliée à un système d’aspiration douce qui permet de retirer l’air contenu dans le thorax. Ce système permet également de mesurer les pressions à l’intérieur du thorax pour savoir si la fuite persiste. Cette méthode n’est pas douloureuse. Elle peut être renouvelée.

Le drainage consiste à introduire, sous anesthésie locale, un tuyau de 3 à 10 mm de diamètre entre les côtes, relié à un système d’aspiration continue. Ce traitement s’adresse au pneumothorax complet, au pneumothorax mal supporté, par exemple chez un bronchiteux chronique, ou en cas de pneumothorax compressif. Le patient doit rester dans un lit à l’hôpital, sous surveillance, en évitant les mouvements brusques. Cette aspiration est maintenue en place pendant vingt-quatre heures à quelques jours.

La prévention des récidives

Toutes ces méthodes permettent le retour du poumon au contact de la paroi du thorax. Néanmoins, elles ne mettent pas à l’abri du risque de récidive. Ainsi, après traitement de pneumothorax par le repos seul, on constate 28 % de cas de rechute ; après drainage, le taux de récidive est encore de 23 %. Il faut donc utiliser une méthode qui va coller le poumon à la paroi du thorax de façon plus durable. Ce traitement, appelé symphyse pleurale, est mis en œuvre après un bilan précis de l’état du poumon, à l’aide d’examens complémentaires comme le scanner et la thoracoscopie. On aura recours à cette symphyse pleurale dans 2 situations principales :

  • le pneumothorax récidivant, le pneumothorax chronique lorsque la brèche trop importante ne permet pas la guérison par les méthodes envisagées précédemment ;
  • le premier pneumothorax spontané, lorsqu’il s’accompagne d’une difficulté respiratoire importante, et tout particulièrement s’il existe une maladie pulmonaire préalable qui va rendre plus difficile le retour du poumon à la situation normale.

Parfois on choisira ce traitement d’emblée, pour des patients qui ne peuvent pas se permettre une récidive pour des raisons sociales ou professionnelles, comme les navigateurs, les plongeurs, les alpinistes ou les aviateurs.

Différentes substances chimiques ont été essayées, comme la tétracycline, maintenant abandonnée en raison d’un taux de récidive important (autour de 20 %).

Les colles biologiques sont décevantes, avec un taux de récidive proche de 15 %.

Le talcage par thoracoscopie consiste dans un premier temps à utiliser un petit tube inséré entre les côtes, sous anesthésie, afin de regarder le poumon, d’apprécier l’importance des bulles, et de repérer éventuellement une brèche. Dans un deuxième temps, on vaporise un peu de talc sur le poumon, pour rétablir son adhérence à la paroi thoracique. Cette méthode donne de bons résultats, avec un taux de récidive entre 2 et 5 %.

L’abrasion pleurale consiste à frotter la plèvre à l’aide d’un petit tampon en nylon, ce qui entraîne une irritation locale à l’origine de l’adhérence du poumon à la paroi. Cette méthode peut être appliquée par l’intermédiaire d’un thoracoscope, dans lequel on peut glisser des instruments, ou au cours d’une intervention chirurgicale classique.

La pleurectomie est une méthode proche de la précédente, qui donne d’excellents résultats avec un faible risque de récidive.

C’est le médecin qui choisira la méthode la plus adaptée en fonction de la taille et du nombre des bulles qui seront supprimées pendant l’intervention.

Pneumothorax: pneumothorax et bronchite chronique obstructive

Les pneumothorax peuvent compliquer l’évolution de certaines maladies, et tout particulièrement les bronchites chroniques.

Le poumon d’un patient atteint d’une bronchopathie chronique obstructive est le siège de lésions d’emphysème, c’est-à-dire de zone où le tissu pulmonaire est raréfié, avec de véritables bulles. A cause de la gêne au passage de l’air dans les bronches, le thorax se distend. Ces particularités vont faciliter la création d’un pneumothorax.

Les signes du pneumothorax sont pratiquement les mêmes, mais ses conséquences sur les difficultés respiratoires sont plus importantes, et c’est souvent l’aggravation de l’essoufflement qui domine.

Le diagnostic est plus difficile, car l’essoufflement est un phénomène habituel pour ce type de patients. La radio thoracique peut être difficile à interpréter, car une bulle d’emphysème volumineuse peut être confondue avec un décollement du poumon.

Le pneumothorax peut avoir des conséquences plus importantes sur une ventilation déjà défaillante, et nécessiter un drainage plus précoce. La guérison par aspiration est souvent plus longue à obtenir. On est contraint la plupart du temps à réaliser d’emblée une symphyse pleurale.