Phénomène de Raynaud

Phénomène de Raynaud: qu’est-ce que c’est ?

Le phénomène de Raynaud est un trouble vasculaire masqué par un spasme du vaisseau ou un caillot, atteignant les extrémités et le plus souvent les mains. Parfois décrit comme une sensation de doigt mort, il est pratiquement toujours réversible en quelques minutes.

Le phénomène de Raynaud peut-être primaire, sans association à une autre pathologie, provoqué par une prise de médicaments, dû à des modifications vasculaires s’intégrant dans le cadre d’autres pathologies, notamment les connectivites (maladies auto-immunes de mécanisme complexe) ou encore résulter de micro-traumatismes répétés tels qu’on peut les rencontrer lors de chocs répétés au niveau de la paume de la main (« maladie de l’artère cubito-palmaire ») ou encore d’une exposition aux vibrations.

La majorité des phénomènes de Raynaud d’origine professionnelle est constituée par l’exposition aux vibrations, telle qu’on peut les rencontrer chez les utilisateurs d’engins vibrants (outils mécaniques portatifs, marteaux-piqueurs, outils pneumatiques). On parle ainsi de « maladie des vibrations » ou de « maladie des engins vibrants ».

De mécanisme assez comparable (il s’agit toujours de micro-traumatismes répétés) vient ensuite la maladie de l’artère cubito-palmaire, qui sera traitée à part (voir aussi sur le site : Syndrome du marteau hypothénar).

Beaucoup plus rarement, les phénomènes de Raynaud professionnels peuvent être dus à des toxiques (silice, chlorure de vinyle) ou à des manifestations extra-hépatiques d’une hépatite B liée à une contamination par du sang ou un liquide biologique. Dans ces cas, ils s’apparentent plus ou moins au groupe formé par les connectivites (maladies auto-immunes de mécanisme complexe).

La maladie des vibrations, une entité a part entière

Décrite pour la première fois en 1911 par Loriga chez des tailleurs de pierre manipulant des outils pneumatiques, sa survenue dépend de l’intensité et la durée de l’exposition. Après un temps de latence variable selon les expositions, mais estimé à environ un an, le phénomène de Raynaud apparaît. Il se caractérise par :

  • sa prédominance sur les doigts les plus exposés : il est donc volontiers unilatéral, touche plutôt le médius et l’index, et respecte en général les pouces ;
  • son association, entre les crises, à des fourmillements dans la même région, témoin d’une atteinte de la conduction nerveuse ;
  • l’existence, plus rare, de troubles cutanés ou ostéo-articulaires.

La poursuite de l’exposition aux vibrations entraîne inéluctablement une aggravation, les accès se prolongeant et devenant de plus en plus fréquents.

Comment la reconnaître ?

Le diagnostic de phénomène de Raynaud lié à une maladie des vibrations est surtout basé sur l’interrogatoire et son apparition après l’utilisation répétée d’engins vibrants.

Des examens complémentaires (capillaroscopie, écho-Doppler artériel des membres supérieurs, test au froid avec mesure de la pression digitale) permettront ensuite d’exclure une autre cause et de déterminer le type d’atteinte vasculaire et son degré de sévérité. L’électromyographie permettra de déterminer une éventuelle atteinte des fibres nerveuses.

L’essentiel reste l’identification des symptômes le plus précocement possible afin d’éviter les lésions irréversibles. Le traitement, sauf cas exceptionnels, se basera sur la mise en œuvre de moyens de prévention efficaces, voire sur l’arrêt de l’exposition aux vibrations.

Phénomène de Raynaud: epidémiologie dans le cadre professionnel

Les phénomènes de Raynaud professionnels sont liés pour la plupart à des micro-traumatismes (maladies des vibrations, maladie de l’artère cubito-palmaire [voir aussi sur le site : Syndrome du marteau hypothénar]), les autres causes venant loin derrière.

Entre 1 et 4 % de la population actives est exposée à des engins vibrants, provoquant de micro-traumatismes appelés maladie des vibrations. Les outils en cause sont ceux dont les vibrations sont comprises entre 20 et 1 000 Hz, avec des implications pathologiques différentes :

  • les outils dont la fréquence est comprise entre 20 et 40 Hz causeraient surtout des troubles ostéo-articulaires (lésion du coude [arthrose du coude] et du poignet [maladie de Kienbock, maladie de Kolher]) ;
  • ceux compris entre 40 et 300 Hz seraient les plus grands pourvoyeurs de phénomène de Raynaud ;
  • et enfin les fréquences entre 300 et 1 000 Hz entraîneraient des lésions des artérioles (très petites artères) et des atteintes nerveuses.

D’un point de vue pragmatique, cette classification souffre du fait qu’il arrive souvent qu’un même outil varie en fréquence, ce qui peut entraîner des lésions différentes.

Les engins vibrants en cause peuvent être :

  • les outils percutants, en général pneumatiques, (marteaux-piqueurs, marteaux-perforateurs, brise-bétons, burins, bouchardeurs) employés principalement dans les industries du Bâtiment et des Travaux Publics et dans les mines ;
  • les outils roto-percutants comme les perceuses à percussion et les clés à choc (industries automobiles) ;
  • les machines rotatives, telles que les polisseuses, les meuleuses (particulièrement les meuleuses sur pied) ;
  • les scies à chaîne, les tronçonneuses et les débroussailleuses utilisées chez les forestiers ;
  • les machines alternatives, telles que les ponceuses et les scies sauteuses.

La survenue de phénomènes de Raynaud chez les utilisateurs de tels outils est extrêmement variable selon l’intensité de l’exposition. Si l’exposition est inférieure à la valeur seuil au-delà de laquelle existe un risque, elle est nulle. A l’opposé, au pire, elle peut toucher jusqu’à 70 % des exposés.

Ainsi, une série d’études ont montré un taux de 50 % d’ouvriers atteints par le phénomène de Raynaud chez des abatteurs d’arbres en Colombie Britannique, un taux de 45 % chez des foreurs de roc ou encore un taux de 23 % chez des travailleurs de l’industrie automobile suédoise ayant entre 7 et 9 ans d’ancienneté. Enfin, une étude japonaise ne montre pas de différence par rapport à la population générale.

Les auteurs s’accordent cependant sur deux points :

  • la durée de l’exposition a un rôle majeur dans l’apparition des troubles ;
  • une période de latence courte entre début de l’exposition et apparition des symptômes témoigne d’une plus grande sévérité de l’exposition.

Les autres causes

Les phénomènes de Raynaud professionnels liés à des toxiques :

  • La silice, par le biais de la silicose qu’elle entraîne et des connectivites qui sont parfois associées à cette maladie : le syndrome de Caplan-Colinet (silicose et polyarthrite rhumatoïde) et le syndrome d’Erasmus (silicose et sclérodermie).
  • Le chlorure de vinyle : ce gaz sert à la fabrication du PVC ou polychlorure de vinyle, matière plastique bien connue. Le danger existait surtout chez les ouvriers occupés à nettoyer les cuves de polymérisations (décrouteurs d’autoclaves) dans les années 1945 à 1970. Actuellement, la grande toxicité du chlorure de vinyle (mise en évidence d’un effet cancérogène dans les années 70) et son inflammabilité font que son exposition est très réglementée, d’où l’absence de pathologies liées au chlorure de vinyle constatée actuellement.

Enfin, le phénomène de Raynaud est une complication possible des hépatites B, rencontrées chez les professions médicales et paramédicales. Cette complication se fait par le développement d’une vascularite (maladie à rapprocher des connectivites) secondaire à l’hépatite B.

Phénomène de Raynaud: comment cela arrive-t-il ?

Le phénomène de Raynaud est toujours la conséquence d’une diminution de l’afflux sanguin. Mais les mécanismes aboutissant à cette diminution sont différents selon les causes.

La maladie des vibrations

L’exposition aux vibrations entraîne au niveau vasculaire trois types d’effet, pouvant chacun se traduire par un phénomène de Raynaud :

  • Une atteinte des très petites artères des doigts correspondant, au microscope, à un épaississement de la paroi artérielle et à une hypertrophie des cellules musculaires lisses. Ces dernières entrent dans la constitution des parois vasculaires (artères, artérioles, veines et veinules). Leur contraction entraîne une réduction du calibre des vaisseaux. La capillaroscopie permettra la confirmation éventuelle de telles lésions.
  • Chez des volontaires sains, l’exposition aux vibrations, même si elle ne touche qu’une main, peut se manifester par un phénomène de spasme vasculaire aux quatre extrémités. Le système nerveux périphérique renseigne le système nerveux central de la présence de vibrations et celui-ci répond par une libération d’une puissante molécule vasoconstrictrice, l’endothelin 1.
  • La thrombose artérielle des extrémités supérieures, complication rare mais grave puisque pouvant aller jusqu’à la perte des doigts. Au début, la thrombose (formation d’un caillot sanguin obturant tout ou partie d’un vaisseau sanguin) est limitée aux doigts puis s’étend vers le poignet et l’artère cubitale, vulnérable par son emplacement proche de structures osseuses qui lui transmettent les vibrations. Cette thrombose est probablement le fait d’une activation de la coagulation par l’effet traumatique des vibrations sur la paroi des vaisseaux sanguins. Le diagnostic de thrombose se fera par l’écho-Doppler artériel.

En dehors de ces modifications vasculaires, les vibrations entraînent, au niveau des terminaisons nerveuses, un effet démyélinisant, la myéline étant la gaine couvrant les axones (fibres nerveuses) et permettant le passage du message électrique. Les fourmillements observés dans la maladie des vibrations en sont la conséquence. L’électromyogramme permettra le bilan de ces lésions.

Les autres causes

Les phénomènes de Raynaud rencontrés dans certaines maladies rhumatismales (sclérodermie ou polyarthrite rhumatoïde) relèveraient des phénomènes immunologiques observés dans la silicose. Dans ces cas, on retrouve un épaississement de l’intima, paroi en contact direct avec le sang, qui représente la tunique interne des vaisseaux.

L’origine du phénomène de Raynaud secondaire à l’inhalation répétée de chlorure de vinyle n’est actuellement pas élucidée.

Enfin, lors de certaines hépatites B, une réponse immunologique non appropriée aboutit à une vascularite (inflammation et altération des vaisseaux sanguins entraînant une oblitération de ceux-ci). Les manifestations cliniques de cette vascularite incluent un phénomène de Raynaud.

Phénomène de Raynaud: comment me protéger ?

Deux éléments de prévention individuelle sont communs à l’ensemble des phénomènes de Raynaud : la protection contre le froid et l’arrêt du tabac. Les autres éléments constituant la prévention individuelle sont spécifiques à chaque cause.

La maladie des vibrations

La façon de se servir de l’outil est primordiale. La transmission des vibrations étant proportionnelle à la force de préhension (force exercée pour tenir l’outil), il faudra essayer d’avoir une prise la plus légère possible. Eventuellement, on pourra aussi s’aider d’un support pour laisser reposer l’outil. Enfin, on essayera de prendre une bonne posture afin d’optimiser les efforts.

L’atténuation des vibrations est possible et passe par l’emploi de gants antivibrations. Plusieurs matériaux ont été utilisés : incorporation d’éponge ou de mousse, matériaux viscoélastiques, matériau composite antivibratoire Gelfom(r).

Ce dernier semble le plus efficace, pouvant atténuer de 50 % et plus l’énergie vibratoire, selon sa fréquence. Ce matériau récent équipe aussi bien des gants que des sous-gants.

L’exposition au chlorure de vinyle

Le Décret n° 80-203 du 12 mars 1980 réglemente en grande partie la protection individuelle : « Des appareils de protection respiratoire individuels efficaces sont attribués personnellement à chaque salarié travaillant habituellement ou occasionnellement dans une zone surveillée (voir question suivante) afin de permettre une évacuation rapide en cas d’émissions accidentelles importantes.

Le personnel dont la présence est indispensable en cas de dépassement de la valeur d’alarme (voir question suivante) est obligatoirement muni d’appareils de protection respiratoire de type isolant ainsi que des moyens de protection corporelle, tels que combinaisons étanches, gants et bottes ».

Une formation obligatoire

Ce décret prévoit en outre une formation pour tout salarié avant affectation à une zone surveillée. Cette formation comprend l’exposé des risques de l’exposition au chlorure de vinyle, la conduite à tenir en cas d’alarme, le port des équipements de protection individuelle… Cette formation sera complétée par des exercices d’entraînements réguliers.

En complément des dispositions de ce décret, l’hygiène corporelle devra être très stricte : interdiction de boire et de fumer, passage à la douche et changement des vêtements après le travail, de façon à obtenir une séparation complète des vêtements de ville et de travail.

Les autres cas

La prévention individuelle concernant le phénomène de Raynaud dans le cadre d’une silicose ou d’une hépatite B ne diffère pas de celles mises en œuvre pour prévenir ces deux maladies.

Phénomène de Raynaud: prévention collective dans le cadre professionnel

La prévention collective des phénomènes de Raynaud professionnels dépend étroitement des mécanismes en cause.

La maladie des vibrations

Le meulage, l’usinage et les procédés qui produisent des vibrations devraient être, dans la mesure du possible, automatisés. Si l’emploi d’outils vibrants est néanmoins obligatoire, toute la prévention collective est fonction des deux constatations suivantes :

  • La sensibilité tactile diminue lors des vibrations et augmente le réflexe de préhension (force exercée pour tenir l’outil) ;
  • La transmission des vibrations augmente avec la force de préhension.
  • Les recommandations ergonomiques (permettant l’adaptation du travail à l’homme) qui en découlent sont les suivantes :
  • Les outils doivent être les plus légers possibles et les moins à même de provoquer des vibrations (il est possible de mesurer et de comparer les intensités vibratoires en faisant référence à la norme ISO 5349) ;
  • Le diamètre de la poignée ou manche de l’outil doit être adapté à la main afin de faciliter sa prise ;
  • La poignée de l’outil doit être dessinée de façon à ce que les doigts puissent l’enserrer au mieux ;
  • La poignée de l’outil ne doit pas avoir de bords trop tranchants qui pourraient s’enfoncer dans la main ;
  • Les éventuels boutons de commande doivent être actionnés par l’index et le médius, et la position de ces boutons doit permettre que la partie la plus éloignée de ces doigts ne soit pas en contact avec l’outil.

La réglementation : les risques dus aux vibrations font l’objet d’une réglementation particulière définie par l’article R. 233-84 du Code du Travail, transposition en droit français de la directive européenne 89/392 du 14 Juin 1989 (modifiée 91/368, 93/44 et 93/68).

L’annexe I du Livre II du Code du Travail auquel se réfère l’article R. 233-84 indique (para 1.5.9) : « La machine doit être conçue et construite pour que les risques résultant des vibrations produites par la machine soient réduits au niveau le plus bas possible compte tenu de la disponibilité de moyens de réduction des vibrations, notamment à la source ».

L’exposition au Chlorure de vinyle

La prévention collective repose sur læabaissement et le contrôle des niveaux d’exposition au chlorure de vinyle. L’abaissement du niveau d’exposition est réalisé, chaque fois que cela est possible, par la réalisation des travaux de fabrication, d’utilisation ou de polymérisation en circuit fermé. En cas d’impossibilité, des systèmes d’aspiration devront être placés le plus près possible de la source d’émission.

Le contrôle du niveau d’exposition est défini réglementairement par le Décret n° 80-203 du 12 mars 1980. Il prévoit notamment :

  • le balisage et la surveillance des zones dans lesquelles existe un risque de dégagement de chlorure de vinyle ;
  • le respect d’une valeur limite de la concentration moyenne de l’atmosphère en chlorure de vinyle, cette valeur limite étant fixée à 1 millionième en volume pour les installations mises en service après le 01/09/1980, et à 3 millionièmes en volume pour les installations mises en service avant cette date. Cette concentration doit faire l’objet de mesures continues ou discontinues, et un système d’alarme doit se déclencher automatiquement lorsque la concentration atteint cinq fois la valeur limite. Cette valeur d’alarme implique l’évacuation de tout le personnel non absolument indispensable à la sécurité de marche des installations ou aux interventions nécessaires pour remédier à la contamination.

Les autres cas

La prévention collective concernant le phénomène de Raynaud dans le cadre d’une silicose ou d’une hépatite B ne diffère pas des mesures de prévention collective générale mises en œuvre pour éviter ces deux maladies.

Phénomène de Raynaud: réparation

La grande majorité des phénomènes de Raynaud professionnels peuvent faire l’objet d’une indemnisation.

Les tableaux de maladies professionnelles indemnisables comportent l’énumération, par rubriques, des conditions que le malade doit remplir pour obtenir l’indemnisation. Ces rubriques sont :

  •  la désignation de la maladie ;
  • le délai de prise en charge (délai maximal entre la fin de l’exposition au risque et la première constatation de la maladie) ;
  • et la liste (indicative ou limitative) des travaux susceptibles de provoquer la maladie.

Si le salarié remplit ces différentes conditions, il bénéficie de la présomption légale d’origine professionnelle de sa maladie : c’est-à-dire que ce n’est pas à lui d’apporter les preuves, mais à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou à l’employeur de démontrer que la maladie n’est pas liée au travail.

La victime doit faire elle-même la demande auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie dont elle dépend. La demande sera effectuée par une déclaration, établie sur un formulaire type disponible auprès des CPAM. Cette déclaration sera accompagnée des deux premiers volets du certificat médical descriptif de la maladie, établi par le médecin traitant ou le médecin du travail, et envoyée à la CPAM dont dépend l’assuré.

Le médecin conseil de la CPAM apprécie, accepte ou rejette cette déclaration (au besoin après examen du patient et/ou enquête technique).

La maladie des vibrations

Le phénomène de Raynaud s’intégrant dans la maladie des vibrations fait l’objet d’une partie du tableau 69 du régime général et du tableau 29 du régime agricole des maladies professionnelles indemnisables. Ce phénomène de Raynaud nécessite d’être « confirmé par des épreuves fonctionnelles » : il s’agit du test au froid avec mesure de la pression digitale systolique : on immerge les mains cinq minutes dans de l’eau à 15 °C.; Si la pression diminue de 40 % ou plus par rapport à la valeur initiale, le test est considéré positif.

Le délai de prise en charge est d’un an.

On peut noter que la liste des travaux donnant doit à une indemnisation est une liste limitative, mais qu’elle englobe pratiquement tous les outils vibrants susceptibles d’entraîner un phénomène de Raynaud.

L’exposition à la silice

La sclérodermie et le syndrome de Caplan-Colinet (association silicose et polyarthrite rhumatoïde) qui ont souvent pour expression clinique un phénomène de Raynaud sont mentionnés au tableau 25 du régime général.

Le délai de prise en charge est de 15 ans sous réserve d’une exposition de 5 ans minimum pour le syndrome de Caplan-Colinet et de 10 ans pour la sclérodermie. Sous réserve de ces conditions, ces deux maladies peuvent faire l’objet d’une déclaration pour toute exposition à la silice, la liste des travaux n’étant qu’indicative.

L’exposition au chlorure de vinyle

Le phénomène de Raynaud secondaire à l’exposition au chlorure de vinyle figure au tableau 52 sous l’appellation générique « troubles angioneurotiques ». Le délai de prise en charge est de 5 ans, la durée minimale d’exposition au risque est de six mois, et sous réserve de ces conditions, tout phénomène de Raynaud secondaire à une exposition au chlorure de vinyle pourra faire l’objet d’une déclaration de maladie professionnelle indemnisable.

L’hépatite B

Le phénomène de Raynaud compliquant certaines hépatites virales B pourra faire l’objet d’une réparation au titre du tableau 45 du régime général ou du tableau 33 du régime agricole. Dans les deux cas, le délai de prise en charge est de trois mois mais il existe une différence entre le régime général ou la liste des travaux est limitative et le régime agricole où la liste est plus exhaustive (« travaux exposant aux produits biologiques d’origine humaine et aux objets contaminés par eux »).