Ostéonécroses

Ostéonécroses: qu’est-ce que c’est ?

L’ostéonécrose est caractérisée par la mort d’une zone de tissu osseux, d’origine le plus souvent non infectieux, rarement microbienne. Elle aboutit à des lésions osseuses, puis articulaires de voisinage, avec un retentissement fonctionnel assez souvent sévère.

L’ostéonécrose est constituée par la disparition des cellules osseuses (ostéocytes), aboutissant à la « mort de l’os », de siège sous chondral (sous le cartilage articulaire) ou métaphysaire (aux extrémités des os longs).

La réparation vers un tissu osseux normal est presque toujours imparfaite, entraînant des lésions osseuses irréversibles, retentissant sur les articulations adjacentes, avec un handicap important, nécessitant des traitements chirurgicaux, et la pose de prothèses. Les localisations les plus fréquentes et les plus sévères sont l’ostéonécrose de la tête fémorale, et des surfaces articulaires (condyles) fémoraux.

L’ostéonécrose de la tête fémorale

C’est la plus fréquente, elle s’observe surtout chez l’homme entre 40 et 60 ans. Elle est favorisée par la surcharge pondérale, les troubles du métabolisme lipidique, la concentration importante d’acide urique dans le sang (hyperuricémie), la corticothérapie, l’intoxication éthylique, le surmenage articulaire, les antécédents traumatiques, ou les malformations (dysplasie). L’ostéonécrose peut atteindre les deux hanches, quelquefois simultanément. Le sujet se plaint de douleurs de hanches, ressemblant à celles de l’arthrose : douleurs de l’aine, de la cuisse, à la marche, ou même nocturnes, d’évolution variable, avec boiterie, et raidissement articulaire (difficulté à se lever d’un siège, à sortir d’une voiture, à enfiler chaussettes et chaussures). Ces signes qui doivent amener à consulter.

En début d’évolution, les radiographies de hanche sont souvent normales, et il faut avoir recours à la scintigraphie osseuse, voire à l’imagerie à résonance magnétique (IRM), pour mettre en évidence la nécrose.

Lorsque la nécrose évolue, on observe des signes radiologiques caractéristiques au niveau de la tête fémorale, qui sont différents des signes d’arthrose : aspects en coquille d’œuf, perte de sphéricité de la tête fémorale, condensation de l’os circonscrite à la zone de nécrose, puis, plus tard, affaissement de la tête fémorale avec lésions articulaires majeures (tous ces stades sont classés par les radiologues).

Actuellement, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire est l’examen le plus précis, et le plus précoce, pour diagnostiquer une ostéonécrose. Les douleurs et l’invalidité causées par l’ostéonécrose évoluent sur un ou deux ans, avec des phases de stabilisation. Elles peuvent ensuite nécessiter un traitement chirurgical. Les traitements de première intention, comme les anti-inflammatoires, sont peu efficaces.

L’ostéonécrose du condyle fémoral

Elle est aussi fréquente chez l’adulte, surtout chez la femme de plus de 50 ans présentant une surcharge pondérale, et une déformation des genoux en varus (genoux tournés vers l’intérieur). Elle s’exprime par des douleurs d’appui d’un genou, de survenue souvent brutale, rebelles aux médications que la patiente prend habituellement pour son arthrose.

Les signes radiologiques sont là encore en retard sur les douleurs (radiographies normales au départ), et, comme pour la tête fémorale, la scintigraphie osseuse, puis l’IRM, sont des examens indispensables au diagnostic précoce de l’affection. Ils permettent de différencier cette affection d’autres affections d’évolution bénigne, également fréquentes, comme l’algodystrophie (caractérisée par des douleurs des membres supérieurs), ou les fractures de contrainte.

L’évolution de la nécrose du condyle fémorale peut être favorable, ou aboutir dans un grand nombre de cas à la constitution d’un séquestre (partie de l’os frappé de nécrose) osseux, à des lésions destructrices irréversibles du genou, nécessitant un traitement chirurgical.

D’autres sites peuvent être concernés par des phénomènes d’ostéonécrose, avec des conséquences fonctionnelles plus ou moins sévères. C’est l’ostéonécrose de la tête de l’humérus, ostéonécrose du semi-lunaire au poignet, ostéonécrose du scaphoïde tarsien au pied, des sésamoïdes du gros orteil etc. Chez l’enfant ou l’adolescent, on ne parle pas d’ostéonécrose, mais d’ostéochondrite disséquante, du genou, du coude, de l’astragale, affections différentes de l’ostéonécrose de l’os adulte.

La « maladie des caissons » est particulière, c’est l’ostéonécrose multiple constatée chez les plongeurs.

Ostéonécroses: d’où cela vient-il ?

Devant une ostéonécrose, on recherchera des causes, que l’on devra traiter. A l’inverse, chez un patient présentant des douleurs de hanche sans diagnostic précis, les causes classiques d’ostéonécrose, si elles sont présentes, devront faire évoquer cette affection.

Plusieurs causes peuvent aboutir à la mort de l’os, nous en avons déjà mentionné quelques-unes. Quelquefois, on ne retrouve pas de cause précise. Les ostéonécroses sont fréquemment secondaires, et surviennent sur un terrain particulier.

Les causes les plus fréquentes

Ce sont les causes toxiques ou métaboliques :

  • hyperlipidémie, hyperuricémie, intoxication éthylique, terrain « vasculaire ».
  • La corticothérapie, surtout à fortes doses, est souvent retrouvée.

D’autres causes, plus rares et plus spécifiques

Elles sont classiques :

Les barotraumatismes (maladie des caissons, complications des accidents de décompression en plongée), traumatismes physiques après fractures ou luxations de la hanche, hypercorticisme, endogène (maladie de Cushing), ou affections plus rares (maladie de Gaucher, maladie lupique, drépanocytose (fréquente dans les populations concernées), infectieuses (salmonelloses), pancréatites, gelures, etc).

Après radiothérapie, on observe quelquefois des ostéonécroses dans les zones irradiées (bassin, hanche).

Ostéonécroses: comment cela marche-t-il ?

Ostéonécrose signifie mort de la cellule osseuse. Le mécanisme semble au départ vasculaire, avec un trouble circulatoire aboutissant à une ischémie (manque d’oxygène dans les tissus), par perturbations de la circulation, obstruction dans les micro-vaisseaux (par emboles lipidiques, gazeux…).

La nécrose du tissu osseux ne se répare pas totalement. L’os mort perd ses propriétés mécaniques, sa structure se modifie, avec formation d’un séquestre, et altération irréversible de l’articulation adjacente. La radiothérapie agit par un mécanisme différent, directement toxique sur la cellule osseuse.

Ostéonécroses: quels risques ?

Ils ont été évoqués plus haut, ce sont les causes qui fragilisent ou perturbent la circulation osseuse. On trouve les troubles du métabolisme lipidique, hyperuricémie, diabète, mention spéciale pour les sujets ayant reçu des corticoïdes à doses importantes pendant de longues périodes.

L’intoxication éthylique est une cause fréquente. Les traumatismes de la hanche ou du bassin, le surmenage articulaire, professionnel ou sportif, sont aussi concernés.

Les autres causes, déjà mentionnées, sont plus rares, telles que la maladie des caissons, ostéonécroses multiples constatées chez les plongeurs, au cours des accidents de décompression.

Ostéonécroses: quels facteurs aggravants ?

Les facteurs de risques, s’ils ne sont pris en compte ou maîtrisés, sont autant de facteurs aggravants, pour la zone ostéo-articulaire déjà atteinte, mais aussi et surtout pour d’autres sites potentiels (fréquence de la bi latéralisation, autrement dit de la « contagion » à l’autre côté, des ostéonécroses de la tête fémorale par exemple).

La poursuite d’une intoxication éthylique, le non-traitement des troubles métaboliques, la corticothérapie lorsqu’elle est indispensable (asthmatiques, sujets greffés, etc.) favoriseront l’apparition d’autres lésions de nécrose chez un même patient.

Ostéonécroses: comment vivre avec ?

Une bonne hygiène de vie est nécessaire pour prévenir les ostéonécroses.

Les causes les plus fréquentes des ostéonécroses impliquent des conduites évidentes : arrêt d’une intoxication éthylique, ménagement de la hanche chez les sujets à risques, diminution des contraintes mécaniques sur la hanche par diminution de la charge pondérale, éviction de la corticothérapie, lorsqu’elle n’est pas indispensable chez les sujets à risques (les infiltrations intra-articulaires trop fréquentes sont en cause). Professionnalisme, et respect des règles de décompression chez les plongeurs.

Ostéonécroses: quel traitement ?

Traitement des ostéonécroses.

Le traitement des ostéonécroses est fonction de leur localisation. Certaines, limitées, ne nécessitent aucun traitement.

Pour la hanche et le genou, lorsque l’ostéonécrose est constituée, avec des dégâts ostéoarticulaires qui sont irréversibles, seule la chirurgie, le plus souvent prothétique, peut rendre au patient sa fonction normale.

Au stade précoce de l’ostéonécrose, lorsque le séquestre n’est pas constitué, les thérapeutiques vasomotrices, le forage pertrochantérien, peuvent interrompre l’évolution.

Les thérapeutiques médicamenteuses sont décevantes, mais on utilisera les antalgiques, les anti-inflammatoires, ou la calcitonine.

La protection de l’articulation et la mise en décharge pendant de longues périodes, sont indispensables.

Le choix des thérapeutiques se fera en fonction de l’évolution, du stade (une ostéonécrose évoluée peut rester peu gênante sur le plan fonctionnel).