Les traitements de l’adénome prostatique visent à améliorer les conditions de vidange vésicale. Entrent donc en ligne de compte, non seulement le retentissement fonctionnel sur la miction, précisé par l’interrogatoire ou le score mictionnel, mais aussi la gêne ressentie par le patient, variable selon les individus. En dehors des complications objectives qui témoignent de la dégradation vésicale, l’information claire et complète ainsi que l’adhésion du patient au plan thérapeutique sont fondamentales.
Traitement de l’adénome prostatique
Quel traitement médical ?
Le traitement médical dispose d’un certain nombre de médicaments pouvant être regroupés sous trois rubriques :
• Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase,
• Alpha-bloquants,
• Extraits de plantes.
Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase
La prostate normale et pathologique est sous influence hormonale. L’hormone responsable est un dérivé de la testostérone, la dihydrotestostérone, obtenue à partir de la testostérone par l’action d’une enzyme : la 5 alpha-réductase. La dihydrotestostérone, ou DHT, n’ayant pas d’autres cibles importantes dans l’organisme, inhiber l’action de la 5 alpha-réductase, revient à priver la prostate de son apport hormonal sans pour autant réaliser une castration chimique. De fait, les dosages après prise d’inhibiteur de la 5 alpha-réductase, montrent un taux sanguin effondré de DHT alors que la testostéronémie reste normale.
Le médicament utilisé est le finastéride, en comprimés de 5 mg par jour. A la prise de ce médicament, on observe une réduction du volume prostatique de près de 30 %, une diminution de moitié du PSA. Les effets sur miction restent plus modestes avec une amélioration de l’ordre de 2 ml/s de débit maximum, et une amélioration de deux points du score mictionnel. Ce qui reste très loin des résultats de la chirurgie.
Les effets secondaires sont essentiellement sexuels, avec réduction de la libido et de l’érection. Présents dans 3 % des cas, dans l’étude initiale, ils paraissent plus fréquents en pratique courante mais restent difficiles à apprécier objectivement. Enfin, il faut noter que les résultats paraissent meilleurs en cas de gros volume prostatique supérieur à 50 g et que l’effet est réversible dans toutes les manifestations, disparaissant en trois semaines environ à l’arrêt du traitement.
Les alpha-bloquants
Les alpha-bloquants sont des inhibiteurs du système sympathique alpha. La présence au niveau du col vésical de l’urètre et de la prostate, de fibres musculaires à innervation alpha sympathique a conduit à utiliser ce type de médicament dans le traitement et les troubles mictionnels de l’adénome.
Il existe en France quatre molécules, l’alfuzosime, la prazosime, la transulozime, la térazosime. Tous ces produits sont actuellement disponibles en une prise quotidienne pour faciliter leur utilisation. Globalement, ils améliorent le débit de 2,5 à 4 ml/s avec une réduction de 20 à 30 % du score mictionnel.
L’amélioration s’observe rapidement en quelques jours. Elle ne se prolonge pas après l’arrêt du traitement. Bien que les produits utilisés soient dits uro-sélectifs, ils présentent dans 5 à 15 % des cas, des effets secondaires vasomoteurs liés à une action vasodilatatrice, céphalée, sensation de vertige, asthénie, voire hypotension orthostatique. Ces troubles paraissent indépendants d’une éventuelle hypertension artérielle traitée, et sont réversibles à l’arrêt du traitement. Enfin, on a observé avec tamsulozime les éjaculations rétrogrades par défaut d’occlusion cervicale.
Les extraits de plantes
Les extraits de plantes sont assez largement représentés en France, Allemagne, Italie. Ils sont inexistants en Angleterre et aux Etats-Unis. Deux médicaments existent en France, l’extrait de pygéum africanum (tadenam R) et l’extrait de sérénoa repens (permiction R). Leur mode d’action reste hypothétique. Le premier aurait une action inhibitrice sur la croissance de l’adénome et une action stabilisante sur la vessie, réduisant les phénomènes irritatifs. Le second aurait une action anti-oestrogénique, anti-androgénique se comportant comme un inhibiteur de la 5 alpha-réductase. Quoi qu’il en soit, ces produits améliorent les conditions mictionnelles de 10 à 15 % sans profondément modifier la débitmétrie au prix d’une absence d’effet secondaire.
Pour conclure sur le traitement médical
Il faut rappeler que l’effet psychologique n’est pas négligeable. 40 % des patients sous placebo sont améliorés, 20 % aggravés. L’association de deux médicaments n’a pas fait la preuve de son efficacité et elle est interdite par une référence médicale opposable. Enfin, tous ces produits sont remboursés à 35 % par la sécurité sociale, induisant une dépense mensuelle de 140 francs environ.
Quel traitement ?
En l’absence de gêne mictionnelle, spécialement lorsque la débitmétrie montre un débit supérieur à 15 ml/s sans résidu après miction, aucun traitement n’est légitime. Seule se justifie une surveillance annuelle ou bi-annuelle. A l’opposé la présence de complications est une indication chirurgicale. S’il s’agit d’une complication vésicale, l’urgence est relative mais, sauf problème particulier, il n’y a aucun intérêt à différer la chirurgie seule susceptible de guérir le patient.
La distension vésicale est une indication de relative urgence. Le risque de complications infectieuses en particulier est majeur. De même, en l’absence de reprise mictionnelle après rétention aiguë, il n’y a pas lieu de prolonger le drainage, sauf contre-indication opératoire sous peine de complication. En cas de calcul ou de diverticule, le traitement de la complication est nécessaire sous peine d’un résultat mictionnel non satisfaisant. En cas de gêne mictionnelle non compliquée, le choix thérapeutique appartient au patient objectivement conseillé par son médecin. Une simple surveillance est possible, l’essai d’un traitement médical également.
Les traitements
Les alpha-bloquants n’ont pas de limite d’utilisation en dehors des problèmes de tolérance. Enfin, les extraits de plante gardent une place par leur efficacité sur la gêne mictionnelle. Un traitement inefficace au bout de trois mois d’essai doit être modifié en remplaçant une classe médicamenteuse par une autre sans association de deux produits (référence médicale opposable). En cas d’échec du traitement médical ou de désir du patient le traitement chirurgical peut être proposé en informant le patient de ses conséquences.
Le choix du type de traitement chirurgical est fonction du volume de l’adénome, de l’existence de complication nécessitant un traitement particulier des préférences de l’opérateur et accessoirement du patient. Le but est de rétablir une anatomie normale en enlevant la totalité de l’adénome et en rétablissant l’intégrité vésicale en sachant que si ses critères sont respectés, le résultat de l’adénomectomie et celui de la résection sont équivalents au prix de 4 ou 5 jours d’hospitalisation supplémentaires pour la chirurgie ouverte.
Les alternatives à la chirurgie ne sont pas suffisamment validées pour être conseillés. L’absence d’anesthésie ou de risque hémorragique peut en justifier l’utilisation en cas de contre-indication opératoire pour éviter la sonde à demeure inconfortable, et source obligatoire d’infection urinaire. L’utilisation de cette dernière est l’ultime recours en cas de rétention quand tous les autres procédés ont échoué ou quand le cas du malade fait craindre une incontinence post-opératoire sévère. Changée tous les mois elle assure la vidange continue ou discontinue de la vessie au prix d’une infection inévitable, à ne pas traiter sauf symptomatologie chronique.