Maladie d’Addison

Maladie d’Addison: qu’est-ce que c’est ?

La maladie d’Addison ou insuffisance surrénalienne chronique est due à l’absence de sécrétion du cortisol et de l’aldostérone par les glandes surrénales.

L’insuffisance surrénalienne décrite par Addison fait partie des hypocorticismes (déficits en cortisol, une hormone) qui regroupent plusieurs maladies : insuffisance hypophysaire, déficit corticotrope post-corticothérapie, hyperplasies surrénales congénitales… Les symptômes majeurs sont la fatigue, signe peu spécifique, un amaigrissement et une pigmentation de la peau ressemblant à un bronzage. Mais toutes les personnes bronzées amaigries et fatiguées ne sont pas forcément atteintes de maladie d’Addison !

Cette maladie est très rare, environ 30 personnes par million d’habitants. Il est essentiel de la reconnaître précocement car en l’absence de traitement, son évolution est grave, alors que le résultat du traitement est spectaculaire. Le diagnostic est difficile car elle s’installe progressivement et pendant cette période d’installation, le tableau clinique est incomplet. Les signes devant alerter ne sont pas spécifiques : fatigue, faiblesse musculaire, difficultés à se concentrer, petits épisodes dépressifs. La pigmentation de la peau, appelée mélanodermie, peut être confondue avec un bronzage solaire, surtout dans les régions ensoleillées. Cela explique que le diagnostic est souvent fait tardivement ou lors d’une complication.

Trois grands symptômes

Par la suite le tableau clinique devient complet et les signes sont alors constants :

  • La fatigue est intense, apparaît pendant la journée, s’accentue lors des efforts et atteint son maximum en fin de journée. Elle s’accompagne d’une faiblesse des muscles, comme par exemple l’impossibilité de se relever de son siège sans s’aider des mains.
  • La mélanodermie est une pigmentation brune diffuse, non homogène. Elle peut être distinguée du bronzage par des caractères particuliers : elle est plus marquée dans les zones de frottement des vêtements, sur les plis palmaires, les cicatrices, les mamelons et sous les aisselles. On peut aussi mettre en évidence des taches ardoisées à l’intérieur de la bouche.
  • L’amaigrissement est progressif, d’importance variable avec perte de l’appétit. Il s’y associe parfois des douleurs à l’estomac, des nausées.

Les autres signes

D’autres signes peuvent être présents : malaises de type hypoglycémique, crampes, attirance pour le sel. A l’examen, on retrouve une tension basse, accentuée par le passage en position debout.

Sur les examens les plus couramment demandés, on peut retrouver une baisse du sodium dans le sang, une augmentation du potassium, une anémie, une glycémie basse. Le diagnostic sera confirmé par des dosages hormonaux : le dosage du cortisol dans le sang, en base et lors de tests de stimulation. D’autres examens seront alors entrepris pour trouver la cause du déficit en cortisol et affirmer son caractère définitif ou non.

Longtemps méconnue, la maladie peut amener à un état de faiblesse extrême. Une aggravation brutale peut conduire à ce que l’on appelle une insuffisance surrénalienne aiguë, état grave avec risque de choc voire de décès en l’absence de prise en charge adaptée.

Maladie d’Addison : d’où cela vient-il ?

La maladie d’Addison résulte d’une destruction des surrénales. Plusieurs maladies peuvent provoquer cette destruction.

Dans la maladie d’Addison, c’est la partie corticale des surrénales qui est atteinte, c’est-à-dire les cellules responsables de la sécrétion de cortisol, d’aldostérone, et de certains androgènes. Toute affection pouvant détruire les surrénales peut provoquer une maladie d’Addison.

La cause la plus fréquente de maladie d’Addison est une atteinte auto-immune des surrénales, c’est-à-dire la destruction des surrénales par des anticorps, produit par le patient contre ses propres organes. On l’appelle la rétraction corticale, en raison de l’aspect atrophié que prennent les surrénales dans ce cas. Cet aspect est d’ailleurs évocateur au scanner.

Une prédisposition génétique

Cette affection touche surtout les femmes, l’âge moyen est de 30 ans. L’origine exacte des maladies auto-immunes n’est pas encore claire. On retrouve une prédisposition génétique : 44% des parents du 1er degré de personnes atteintes de rétraction corticale, ont aussi une maladie auto-immune.

On peut retrouver dans le sang des anticorps anti-surrénales mais pas toujours. Enfin, les patients atteints de rétraction corticale, ont dans 40% des cas des maladies auto-immunes associées : atteinte ovarienne avec ménopause précoce, diabète de type 1 (insulino-dépendant), hypothyroïdie, hyperthyroïdie, vitiligo, maladie de Biermer.

La tuberculose représente 25% des cas

La tuberculose est actuellement la 2e cause de maladie d’Addison (25% des cas), elle conduit à une destruction progressive des surrénales, le plus souvent lors d’une infection généralisée. Le contexte est donc évocateur, ainsi que la présence de calcifications des surrénales, visibles sur de simples radios standards.

D’autres infections peuvent entraîner une maladie d’Addison, infections bactériennes comme le méningocoque, virales comme le cyto-mégalo-virus, parasitaires comme l’histoplasmose, la coccidioïdomycose, la blastomycose. Les sujets fragilisés et/ou atteints du Sida sont plus à risque de présenter ces infections.

Les surrénales peuvent être infiltrées par des métastases dans le cadre d’un cancer invasif. Des maladies rares, non cancéreuses comme la sarcoïdose peuvent détruire les surrénales.

Les causes rares

Chez le nouveau-né ou l’enfant, la découverte d’une insuffisance surrénalienne doit faire rechercher un déficit enzymatique surrénalien, anomalie génétiquement transmise. La plus fréquente, le déficit en 21-hydroxylase, touche 1 enfant sur 5 000 à 15 000 naissances.

Autres causes rares : les hémorragies surrénaliennes, les thromboses surrénaliennes dues à des anticorps anti-phospholipides, l’adrénoleucodystrophie.

Enfin l’insuffisance surrénalienne chronique fait suite à l’ablation chirurgicale des deux glandes surrénales, ou à certains traitements médicamenteux utilisés dans les hypercorticismes (excès de cortisol). Dans ces cas, les patients sont prévenus et traités.

Maladie d’Addison: comment cela marche-t-il ?

La maladie d’Addison est due à une carence en cortisol, hormone vitale.

Les deux glandes surrénales sont situées au pôle supérieur des reins, de part et d’autre de la colonne vertébrale. Elles sont composées d’une partie appelée cortex ou cortico-surrénale, et d’une partie appelée médullo-surrénale. C’est le cortex qui est impliqué dans la maladie d’Addison. La cortico-surrénale sécrète plusieurs hormones dont le cortisol et l’aldostérone.

Deux hormones clés

Le cortisol a de nombreux sites d’action et de nombreuses fonctions : action sur le métabolisme hydrocarboné et protéique, action sur les cellules de l’inflammation, action sur le métabolisme osseux, sur la fonction reproductrice, sur le rein, le cœur et les vaisseaux… il est impliqué dans la réponse au stress, dans l’immunité, dans le maintien de la fonction cardiaque, dans le développement fœtal. On comprend que son absence finisse par avoir de nombreuses conséquences cliniques.

L’aldostérone a une fonction de régulation de l’équilibre hydro-sodée, c’est-à-dire notre capacité à maintenir une hydratation et un taux de sodium stable dans le sang. Son site d’action est le rein. Elle partage en partie cette responsabilité avec le cortisol. Une carence en aldostérone entraîne une hypotension artérielle, une déshydratation avec perte de sel.

Dans la maladie d’Addison, la plupart des signes sont liés au manque de cortisol et d’aldostérone.

Maladie d’Addison: quels risques ?

La maladie d’Addison touche principalement deux populations : les sujets génétiquement prédisposés aux maladies auto-immunes, et les sujets fragilisés, peu résistants aux infections.

On sait qu’une personne ayant déjà présenté une maladie auto-immune (insuffisance ovarienne, diabète de type 1, hypothyroïdie, hyperthyroïdie, vitiligo, maladie de Biermer… entre autres), où l’organisme produit des anticorps contre ses propres organes, aura un risque accru de présenter une maladie d’Addison. De même si un parent au 1er degré a une de ces maladies. Le diagnostic sera plus facilement évoqué en cas de signes évocateurs.

L’autre population à risques est composée de personnes dont les défenses aux infections sont diminuées : sujets âgés, personnes dénutries, malades chroniques, personnes atteintes du Sida, migrants n’ayant pas été vaccinés contre la tuberculose. Ceux-là feront une maladie d’Addison suite à une infection microbienne, la tuberculose restant la plus fréquente.

De plus, chez des gens déjà affaiblis par une maladie chronique, les symptômes de la maladie d’Addison, notamment la fatigue et l’amaigrissement, peuvent être attribués à tort à la maladie chronique.

Maladie d’Addison: quels facteurs aggravants ?

Le patient atteint de maladie d’Addison, même correctement traité, peut basculer vers l’insuffisance surrénalienne aiguë dans certaines circonstances aggravantes.

La maladie d’Addison est une maladie d’installation progressive. Les sujets atteints ont pour la plupart une vie normale dans les premiers stades de la maladie, la fatigue, l’amaigrissement et la mélanodermie (pigmentation particulière de la peau) étant compensés ou attribués à autre chose.

Certaines circonstances peuvent les faire basculer dans un état de choc grave, voire de coma, état appelé l’insuffisance surrénalienne aiguë.

Les causes les plus fréquentes sont :

  • une infection,
  • une intervention chirurgicale,
  • un traumatisme,
  • un accouchement
  • une déshydratation lors d’une forte chaleur,
  • des vomissements ou des diarrhées,
  • la prescription d’un diurétique, ou d’un laxatif, médicaments interdits chez le patient atteint de maladie d’Addison,
  • un choc émotif comme un deuil brutal.

Ces facteurs aggravants ne peuvent pas tous être évités, mais quand le diagnostic de maladie d’Addison a été fait, et que le patient est traité, il doit apprendre à gérer au mieux ces situations.

Maladie d’Addison: quelle hygiène de vie ?

La maladie d’Addison est une maladie chronique, traitée à vie. Elle impose une certaine hygiène de vie.

Les conseils

Le patient atteint de maladie d’Addison doit connaître et respecter les conseils suivants :

  • Manger normalement salé. Le traitement par hydrocortisone est fréquemment confondu avec les traitements corticoïdes prescrits à visée anti-inflammatoires dans de nombreuses maladies. Pour ces traitements corticoïdes, on conseille le régime sans sel ce qui n’est absolument pas le cas du traitement par hydrocortisone dans la maladie d’Addison. Il est donc essentiel que le patient traité pour une maladie d’Addison conserve un apport de sel normal ;
  • Porter sur lui une carte d’Addisonien mentionnant le diagnostic, et le traitement en cours ;
  • Ne jamais arrêter son traitement. L’Addisonien doit savoir qu’il s’agit d’un traitement définitif à prendre régulièrement toute la vie, et qu’arrêter son traitement peut être lourd de conséquences ;
  • L’Addisonien doit savoir dans certaines circonstances à risques doubler voire tripler ses doses d’hydrocortisone afin de répondre aux besoins de son organisme face au stress. Il doit dans ces cas se faire aider de son médecin.

Les erreurs à ne pas commettre

Les erreurs à éviter doivent lui être régulièrement rappelées :

  • Il ne doit pas faire de régime sans sel ;
  • Il ne doit pas arrêter son traitement quelle que soit la raison ;
  • Il ne doit pas prendre des diurétiques ni abuser des laxatifs ;
  • Il doit adapter ses doses en cas de stress, infection, acte chirurgical, diarrhée…

Maladie d’Addison: quel traitement ?

Le traitement de la maladie d’Addison consiste à substituer des hormones de synthèse aux hormones manquantes.

Quand le diagnostic de maladie d’Addison est fait, les glandes surrénales (situées au-dessus des reins) sont détruites et le traitement va donc consister à remplacer les hormones manquantes par des hormones de synthèse.

Le cortisol sera remplacé par l’hydrocortisone, et la répartition des prises dans la journée doit être adaptée à chaque patient. Le traitement de base ne fait que remplacer la production quotidienne des surrénales normales dans la vie de tous les jours. En cas de stress, les doses doivent être augmentées comme le feraient les surrénales si elles fonctionnaient normalement.

L’aldostérone est remplacée par la fludrocortisone, un médicament uniquement disponible en pharmacie hospitalière. Dans 10 à 20% des cas, l’hydrocortisone suffit et la fludrocortisone est inutile.

Les doses doivent être adaptées tout au long de la vie, en se basant sur l’état général du patient, sa tension artérielle, son poids, sa pigmentation.

En cas d’infections bactériennes (tuberculose) ou parasitaires à l’origine de la maladie, un traitement antibiotique spécifique sera prescrit. Ce traitement peut dans certains cas permettre une récupération partielle de la fonction surrénalienne.

Maladie d’Addison: maladie d’Addison et insuffisance surrénalienne aiguë

L’insuffisance surrénalienne aiguë est une carence majeure en cortisol pouvant conduire à un état de choc.

L’insuffisance surrénalienne aiguë peut être le mode de découverte d’une maladie d’Addison, ou peut survenir chez une personne traitée pour une maladie d’Addison, lors d’un stress chirurgical ou infectieux.

Les signes de l’insuffisance surrénalienne aiguë sont non spécifiques et d’installation rapide : asthénie intense proche du coma, nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, fièvre, douleurs diffuses, parfois agitation, confusion. Il s’y associe des signes de déshydratation intense avec tension artérielle basse. L’insuffisance surrénalienne est parfois connue, ce qui orientera le diagnostic. La mélanodermie (pigmentation particulière de la peau), évoquera une maladie d’Addison, la notion d’une chirurgie de l’hypophyse orientera vers une insuffisance hypophysaire, la prise prolongée de traitements corticoïdes vers un déficit corticotrope.

Trouver le facteur déclenchant

Le facteur déclenchant doit être retrouvé : il peut s’agir d’une infection, d’une intervention chirurgicale, d’un traumatisme, d’un accouchement, d’une déshydratation lors d’une forte chaleur, de vomissements, de diarrhées, de la prescription d’un diurétique, ou de laxatifs, ou tout simplement d’un stress psychologique. Enfin, l’Addisonien traité peut avoir stoppé son traitement ou avoir mal adapté ses doses d’hydrocortisone.

En l’absence de pathologie préalable connue, le diagnostic doit tout de même être évoqué et au moindre doute, le traitement mis en route : son efficacité rapide permettra de confirmer le diagnostic.

Les examens

Des examens biologiques pratiqués en urgence peuvent aider au diagnostic mais ils ne doivent jamais retarder la mise en route du traitement. Ils permettront de retrouver une baisse importante du sodium dans le sang, une augmentation du potassium, une hypoglycémie. Toute baisse de sodium dans le sang dans ce contexte doit faire évoquer le diagnostic. Enfin, un dosage du cortisol dans le sang permet de confirmer le diagnostic en trouvant un taux bas ou non élevé, alors que le cortisol est normalement élevé dans une situation de stress. Le résultat de ce dosage étant parfois long à obtenir, il ne faut pas l’attendre pour commencer le traitement.

Le traitement peut être débuté à domicile du patient avant son transfert à l’hôpital par une injection intra-veineuse ou intra-musculaire d’hémisuccinate d’hydrocortisone. Dès l’arrivée aux urgences, le patient doit être réhydraté grâce à une perfusion intraveineuse de solution salée ou une solution glucosée à laquelle on aura ajouté du chlorure de sodium. La compensation de la carence en cortisol sera poursuivie, à fortes doses et par voie injectable. Le traitement du facteur déclenchant qui est presque toujours retrouvé sera entrepris.

Après amélioration de l’état clinique du patient, un traitement par hydrocortisone en comprimés par voie orale, sera mis en place.