Entorse du ligament croisé antérieur du genou: qu’est-ce que c’est ?
C’est l’ensemble des lésions du ligament croisé antérieur (LCA) au niveau du genou. C’est la plus fréquente et la plus grave des entorses du genou. Ces lésions peuvent être soit isolées, soit associées à d’autres lésions ligamentaires, à des lésions des ménisques ou ostéo-cartilagineuses (os et cartilages).
Ces lésions se rencontrent soit en cas d’urgence, (dans ce cas il s’agit de lésions aiguës), ou bien au stade de séquelle, (il s’agit alors d’une instabilité chronique du genou).
Anatomie de l’articulation du genou
L’articulation du genou est en fait composée de trois sous-articulations :
- deux articulations (interne et externe) entre le fémur (condyle fémoral) et le tibia (plateau tibial) ;
- une articulation entre la partie antérieure du fémur et la rotule.
Au niveau des articulations fémoro-tibiales (fémur-tibia) interne et externe se trouvent les deux ménisques interne et externe interposés entre les surfaces articulaires du fémur et du tibia.
Les surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage. Les massifs osseux sont enveloppés dans un sac qu’on appelle la capsule articulaire.
Cette capsule articulaire présente des renforts ou épaississements : ce sont les ligaments. Ces ligaments ou renforts servent de frein lorsque surviennent des mouvements anormaux. Ils assurent donc la solidité et la stabilité de l’articulation.
Le genou est donc une articulation qui permet la flexion et l’extension de la jambe sur la cuisse et, à un degré moindre, une petite rotation de la jambe autour de la cuisse.
Les lésions du genou
Les mouvements de torsion et les mouvements latéraux sont impossibles. Lorsqu’un mouvement anormal survient, le ligament commence par se tendre pour empêcher que ce mouvement continue.
Elongation et entorse du ligament :
Si le mouvement se poursuit, le ligament commence par d’étirer (élongation) puis il se casse, d’abord partiellement, puis complètement. Dans les premiers cas, on parle d’entorses bénignes, dans le second cas d’entorse grave.
Lorsqu’un ligament est cassé, ou bien les morceaux sont bout à bout, ou bien ils sont un peu éloignés l’un de l’autre.
La cicatrisation du ligament :
Dans tous les cas, pour guérir, le ligament doit cicatriser. Cette cicatrisation, quel que soit le ligament, prend entre trois et six semaines.
Si la cicatrisation est optimale, le genou se retrouve avec les mêmes possibilités qu’avant l’accident. Si la cicatrisation est de moins bonne qualité, il reste alors une instabilité séquellaire.
Description et fonction des ligaments
Il existe au niveau du genou deux ligaments latéraux :
- le ligament latéral interne et le ligament latéral externe ;
- des ligaments postérieurs (coques condyliennes) ;
- des ligaments antérieurs (ligaments rotuliens entre la rotule et tibia).
Les deux ligaments croisés antérieur et postérieur constituent une particularité de l’articulation du genou. Il existe un ligament croisé postéro-interne (postérieur sur le tibia, interne sur le fémur). Ces ligaments servent en fait de ligaments latéraux pour les deux sous-articulations fémoro-tibiale interne et externe.
Particularités des ligaments croisés
Les ligaments croisés contrôlent et verrouillent le genou lors des mouvements de torsion et lors des mouvements dits de tiroir. On parle alors de tiroir antérieur lorsque le tibia part en avant du fémur et de tiroir postérieur lorsque le tibia part en arrière du fémur.
Le ligament croisé antéro-externe est tendu entre, en bas, la partie antérieure du tibia située elle-même entre les deux plateaux tibiaux interne et externe et, en haut, la partie postérieure et médiale du condyle externe.
Il peut soit se rompre au milieu, soit s’arracher en haut du condyle externe, (on parle alors de lésion au plafond), soit s’arracher en bas du massif tibial (on parle de lésion au plancher).
Lorsqu’il s’arrache, il peut parfois entraîner avec lui un fragment osseux. C’est alors un équivalent de fracture. Cette lésion peut se voir à la radiographie, elle survient essentiellement au niveau des arrachements sur le tibia.
Une autre particularité du ligament croisé antérieur est qu’il est accompagné d’une petite artère qui le nourrit. Cette artère part du tibia et remonte vers le fémur.
Bien souvent, l’artère est lésée en même temps que le ligament lui-même, ce qui va compliquer d’autant la cicatrisation de ce ligament. On comprend que le sang allant de bas en haut, les complications vasculaires sont plus fréquentes au niveau des lésions basses du croisé antérieur qu’au niveau des lésions proches du fémur.
Entorse du ligament croisé antérieur du genou: comment cela marche-t-il ?
Les entorses du ligament croisé antéro-externe du genou sont extrêmement fréquentes. Elles surviennent lorsque le pied et la jambe sont bloqués et que se fait un mouvement de torsion au niveau du genou.
Ce phénomène peut survenir lors de mouvements violents mais aussi, parfois, lors de mouvements étonnamment doux.
En fait, une lésion du ligament croisé antérieur (LCA) peut survenir isolée ou associée à d’autres lésions ligamentaires ou à des lésions méniscales.
Comment surviennent ces lésions ?
Les circonstances de survenue de ces lésions sont donc multiples : accidents de sport (football, ski), accidents de travail, accident de la circulation, chute à moto, chute lors d’accidents domestiques, mouvements de torsion intempestifs.
Tous les travailleurs manuels sont donc exposés à la survenue d’une lésion du LCA mais ceci peut arriver à tout le monde pour des mouvements plus ou moins violents et dans tous les actes de la vie courante.
Entorse du ligament croisé antérieur du genou: comment la reconnaître ?
Le LCA accompagné de son artère est entouré dans une gaine de synoviale. Lors d’un mouvement de torsion, le LCA peut soit s’étirer, soit se rompre partiellement, soit se rompre totalement avec ou sans déchirure de la gaine. Il peut aussi s’arracher au plafond ou au plancher.
La douleur provoquée par la lésion
Elle est variable suivant l’importance de la lésion du LCA et des lésions associées. Dans certains cas, elle est extrêmement violente, entraînant immédiatement une impotence fonctionnelle et l’impossibilité de tout mouvement.
Dans certains cas au contraire, elle va survenir après un certain intervalle, permettant même de terminer un match ou une journée de ski.
Enfin, dans certains cas, surtout lorsque la lésion du ligament croisé est isolée, la douleur va rester très modérée.
La sensation d’instabilité
La sensation d’instabilité du genou est variable, elle est parfois peu importante lorsque la lésion du croisé est isolée et incomplète. On comprend donc que, dans certains cas, la lésion puisse au début passer inaperçue.
En fait, le ligament plus ou moins déchiré ou arraché va saigner et ce saignement intra-articulaire va faire gonfler le genou. On parle alors d’épanchement sanguin intra-articulaire (du sang envahi l’articulation : c’est l’hémarthrose).
Dans les cas où la douleur est peu importante et la sensation d’instabilité modérée, l’existence d’un « gros genou » doit donc inquiéter et faire rechercher la lésion du ligament croisé.
Entorse du ligament croisé antérieur du genou: quels examens ?
Dans les cas où la douleur est modérée, l’examen clinique du genou en urgence permet de soupçonner plus ou moins fortement une lésion du croisé antérieur. On parle alors de tiroir, quand on peut mesurer le relâchement du muscle en tirant dessus comme un tiroir (la mesure se fait en trois degrés appelés +, ++, ou +++), et de ressaut, quand on peut au contraire pousser et le genou reprend sa place.
Mais lorsque le genou est très douloureux l’examen clinique est difficile et ne permet pas de faire le diagnostic.
L’existence d’un « gros genou » avec un épanchement, fait par contre soupçonner une lésion intra-articulaire et, en particulier, une lésion du croisé antérieur qui est la plus fréquente de celle-ci.
La radiographie
La radiographie du genou, toujours pratiquée, est en général normale, sauf lorsqu’il existe un arrachement osseux du ligament croisé antérieur. Cet arrachement se produit la plupart du temps au niveau du tibia, rarement au niveau du fémur. On voit alors le fragment osseux arraché qui permet de faire tout de suite le diagnostic.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’examen de référence pour le diagnostic d’une lésion du ligament croisé antérieur est maintenant la résonance magnétique qui peut se pratiquer en urgence en fonction des disponibilités de la machine. Elle permet de voir le LCA, les autres ligaments, les ménisques et les cartilages.
On parle de rupture du LCA complète ou incomplète, éventuellement dans sa gaine ou de simple épaississement du signal du LCA, ce qui signifie un étirement ou une rupture incomplète. Il est toutefois très difficile à l’IRM de préciser la topographie exacte de la lésion au niveau du croisé.
La généralisation de l’IRM fait qu’il est maintenant exceptionnel, pour poser le diagnostic de lésion du croisé antérieur, de réaliser soit une arthroscopie diagnostique (regarder avec une caméra dans le genou sous anesthésie générale) ou un examen du genou sous anesthésie générale qui, supprimant la douleur, permet de tester les ligaments du genou et, en particulier, le LCA.
Entorse du ligament croisé antérieur du genou: quel traitement ?
Le traitement des lésions fraîches du ligament croisé antérieur a beaucoup été discuté.
Il y a quelques années, on opérait systématiquement toutes les lésions fraîches du croisé antérieur diagnostiquées.
Les résultats ont souvent été décevants du fait d’une mauvaise cicatrisation à cause des lésions associées de l’artère du croisé antérieur ou à cause de techniques difficiles à réaliser.
Du coup, un retour en arrière s’est opéré et on a pendant un certain temps décidé de ne plus opérer en urgence les lésions fraîches du croisé antérieur et de se contenter d’un traitement orthopédique.
Là aussi, la fréquence des séquelles et des instabilités chroniques a amené un certain nombre de chirurgiens à sélectionner quelques indications de réparation en frais du ligament croisé antérieur.
Le traitement hors intervention chirurgicale
En l’absence d’intervention chirurgicale, le traitement des lésions du croisé antérieur consiste essentiellement en une immobilisation par attelle allant de la racine de la cuisse à la cheville pendant quatre à six semaines. L’appui est autorisé souvent sans canne dès la disparition des douleurs.
Une rééducation est entreprise entre le dixième jour et la troisième semaine suivant les chirurgiens. Cette rééducation vise à faire disparaître l’épanchement par des soins de physiothérapie. On va ensuite rechercher la récupération des mouvements de flexion extension du genou. Cette recherche se fait de plus en plus précocement au cabinet du kinésithérapeute qui va enlever l’attelle et la remettre à la fin de la séance de rééducation.
On va ensuite chercher à récupérer la qualité des muscles du membre inférieur. La dernière étape est la réadaptation du genou à l’effort physique et sportif par des exercices sur trampoline, sur plateau d’équilibre, avec un ballon, etc.
Cette rééducation doit être scrupuleusement suivie et réalisée par un kinésithérapeute habitué aux lésions du genou. Elle dure en moyenne entre trois et six mois et l’on doit s’attacher surtout à apprécier la progressivité de la récupération.
Les cas où l’intervention chirurgicale est tout de même recommandée
La place de la chirurgie dans les entorses fraîches du ligament croisé antérieur est donc discutée, elle est de toutes manières limitée, il n’y a pratiquement plus de chirurgien pour suturer une rupture du ligament croisé antérieur. Par contre, on peut réimplanter un ligament arraché au plafond ou le refixer sur le plateau tibial, surtout s’il existe un fragment osseux associé.
Dans ces cas-là, le geste chirurgical qui peut se faire ou non sous arthroscopie, nécessite une hospitalisation de trois à cinq jours, et en postopératoire, l’immobilisation est identique à celle que l’on préconise lors d’un traitement orthopédique. La rééducation est également identique.
Entorse du ligament croisé antérieur du genou: comment vivre avec ?
Tout dépend de la qualité de la cicatrisation. Dans certains cas, la récupération est totale et après la rééducation, le patient peut reprendre une activité physique et sportive identique à celle qu’il avait avant l’accident.
Les cas d’instabilité du genou ou de séquelles
Dans les autres cas, même après une bonne immobilisation et une bonne rééducation, voire même après un geste chirurgical, va subsister une instabilité séquellaire qui va se manifester plus ou moins par des sensations de dérobement du genou, des douleurs lors de certains mouvements, une impression de genou instable et une instabilité à l’examen clinique.
Va se poser alors le problème de savoir si le genou convient ou pas tel qu’il est au patient. Si le genou, même un petit peu diminué, permet au patient de mener la vie qu’il désire, on va en rester là.
Autrement, soit le patient modifie ses habitudes (diminution ou arrêt du sport), soit va se poser le problème du traitement des séquelles de rupture du ligament croisé antérieur.
Entorse du ligament croisé antérieur du genou: les séquelles ou l’instabilité chronique du genou
Les instabilités chroniques du genou sont, dans la très grande majorité des cas, des séquelles de rupture du ligament croisé antérieur. On les voit à distance de l’accident, plusieurs mois, voire plusieurs années après.
Parfois même, lorsque la lésion n’avait pas été diagnostiquée lors de l’accident aigu, le patient ne peut pas se rapporter à un traumatisme initial.
Le patient se plaint de douleurs, d’instabilités, d’accidents et d’entorses à répétition l’empêchant de vivre normalement et de pratiquer soit son métier, soit une activité sportive.
L’instabilité du genou peut, de plus, entraîner la survenue d’autres entorses bénignes et des lésions méniscales qu’il faudra alors traiter par résection ou suture sous arthroscopie.
Instabilité et laxité
L’examen clinique permet de se faire une bonne idée de l’instabilité de ce genou. L’interrogatoire permet de connaître les besoins exacts du malade et la façon dont l’instabilité a été traitée jusqu’à présent : circonstance initiale de survenue de la lésion, traitement des lésions, existence ou non d’une rééducation.
L’examen clinique permet de voir la conséquence de la rupture du ligament croisé antérieur sur le genou. On mesure, alors, la laxité (relâchement du muscle) et l’on parle de tiroir antérieur +, ++, ou +++ (lire « Quels examens ? ») ; ou de ressaut (le tibia se subluxe par rapport au fémur).
Ce bilan permet donc de déterminer la laxité (par le résultat de l’examen) et l’instabilité (conséquence de la laxité du genou).
La décision d’opérer
De toute manière, une décision opératoire n’est prise en présence d’une instabilité chronique du genou que lorsqu’on a été certain qu’une bonne rééducation a été faite et qu’elle n’a pas permis d’améliorer la stabilité et les réflexes de protection de ce genou.
La résonance magnétique va confirmer la lésion du croisé antérieur. Elle permet également de se faire une idée de l’état des autres ligaments, des ménisques, des cartilages et permet de déterminer l’existence d’une arthrose débutante ou plus ou moins évoluée.
La technique opératoire
Le traitement de ces séquelles de rupture de ligament croisé antérieur est chirurgical. Il consiste en un remplacement du ligament défaillant par une plastie. Ces plasties ont été très longtemps discutées. On a utilisé des ligaments artificiels, on a fait des plasties à l’intérieur et à l’extérieur du genou.
La plastie :
Actuellement, la plupart des chirurgiens sont d’accord pour ne plus utiliser de ligaments artificiels et pour réaliser des plasties intra-articulaires recréant le trajet du ligament croisé antérieur anatomique. Ces plasties intra-articulaires sont, dans certains cas, protégées par une plastie extra-articulaire associée.
Le remplacement par greffe :
On peut remplacer le croisé antérieur par un tendon rotulien (opération de Keneth Jones ou Mac Intosh). Le prélèvement utilise le tendon rotulien et des baguettes osseuses : une baguette rotulienne que l’on va enfoncer dans le condyle externe, et une baguette tibiale que l’on va mettre dans un tunnel tibial.
Ces baguettes sont fixées par des vis, le plus souvent résorbables ou par des boutons. On peut aussi utiliser comme greffon des tendons de muscles autour du genou (DITT ou Facia Lata). Là aussi, le greffon et passé dans des tunnels osseux et fixés par des vis, des boutons, des ancres.
Dans tous les cas de figure, l’intervention se fait sous anesthésie générale ou loco-régionale. Elle consiste à prélever le greffon et à l’implanter.
Cette implantation peut parfois se faire sous arthroscopie qui constitue alors un temps de l’intervention. Cette implantation nécessite en général quatre ou cinq jours d’hospitalisation. Le patient est ensuite immobilisé avec une attelle pendant trois semaines.
L’appui complet est autorisé dès la fin de l’intervention et la rééducation entreprise immédiatement.
L’hospitalisation est de cinq jours environ, le patient sortant lorsque l’on a enlevé les drains aspiratifs qui évitent la constitution d’hématomes.
La rééducation
La rééducation est entreprise dès la sortie. Elle consiste au départ en une récupération de la mobilité du genou qui se fait en deux à trois semaines, puis en une récupération musculaire, enfin en une réadaptation à l’effort.
Là aussi, cette rééducation doit être scrupuleusement respectée et être faite de préférence en milieu spécialisé.
La reprise d’une activité physique
La reprise du sport se fait entre le troisième et le sixième mois. Ces interventions sont maintenant bien codifiées. Elles donnent environ 80 % de bons résultats, mais certaines complications peuvent survenir :
- complications veineuses type phlébite (formation d’un caillot de sang dans le système veineux) prévenue par l’utilisation d’Héparine de bas poids moléculaire en sous-cutané pendant les premières semaines en contrôlant le taux de plaquettes ;
- complications infectieuses que l’on prévient par une asepsie avant, pendant et après l’opération ;
- fixation médiocre du greffon ;
- perte des derniers degrés de flexion et d’extension ou atrophie des muscles de la cuisse.
La complication essentielle est l’arthrose du genou survenant à plus ou moins long terme, que le genou ait été opéré ou non et même si le geste chirurgical a été un succès et que le genou a été parfaitement stabilisé.
La chirurgie des séquelles de rupture du croisé antérieur a fait ces dernières années des progrès considérables permettant d’obtenir à 80 % de bons résultats, et une reprise de l’activité physique et sportive six mois après l’intervention. C’est pourquoi on a de plus en plus tendance à la proposer chez des sujets jeunes où manifestement la rééducation a été un échec.