Diurétiques

Diurétiques: qu’est-ce que c’est ?

Les diurétiques sont une classe de médicaments importante. Ils jouent un rôle essentiel lorsque l’élimination d’eau hors de l’organisme devient vitale.

Un diurétique est un médicament qui augmente la production d’urine par unité de temps (diurèse). Or, les cas dans lesquels sont employés les diurétiques (oedèmes, hypertension artérielle) sont caractérisés par une rétention de sodium et, secondairement d’eau. Les diurétiques utiles et efficaces sont donc des agents natriurétiques (augmentant l’élimination urinaire de sodium). Cet effet résulte, pour la quasi-totalité des diurétiques actuellement utilisés, d’une inhibition de la réabsorption du sodium au niveau du néphron. En outre, les diurétiques modifient l’élimination urinaire d’autres électrolytes (notamment les chlorures de potassium, le calcium, le magnésium) ; ces modifications pouvant entraîner des effets indésirables.

Historiquement, les premiers agents à effet natriurétique prononcé ont été les diurétiques mercuriels. Leur effet diurétique fut reconnu, en 1919 à Vienne, chez une patiente atteinte d’une syphilis que l’on traita par un nouveau composé mercuriel anti-syphilitique faute de détention du médicament habituel, qui entraîna chez elle une forte diurèse (augmentation importante d’urine). Cette découverte fortuite fut à l’origine du développement des diurétiques mercuriels, première classe de diurétique natriurétique, utilisé pendant plus de 30 ans.

Les classes de diurétiques

Les diurétiques appartiennent à plusieurs classes chimiques distinctes. On les classe très simplement par familles suivant leur mode d’action ou la partie du corps où ils agissent.

On distingue :

  • les diurétiques « osmotiques » (famille très particulière, d’un maniement délicat, plutôt utilisée en pratique hospitalière) ;
  • les diurétiques à haute efficacité ou « diurétiques de l’anse » ;
  • les diurétiques d’efficacité moyenne ou » thiazidiques ou apparentés » ;
  • les diurétiques de faible efficacité ou » épargneurs potassique ».

Selon la classe à laquelle ils appartiennent, les diurétiques ont un point d’impact différent au niveau du rein et plus particulièrement au niveau des néphrons. En effet, le rein est la juxtaposition d’une infinité de tubes urinifères (500 000/rein). Le néphron est l’unité structurale et fonctionnelle du rein. C’est un tube urinaire en épingle à cheveux dont les divers segments occupent une topographie bien précise à l’intérieur du rein. De plus, les néphrons sont enlacés dans un réseau capillaire, d’où le retrait possible des déchets du sang et d’où la formation de l’urine.

Avant la découverte de tous ces produits, on utilisait les bases xanthiques : dérivés de caféine, de théophylline. Mais ces produits ont été abandonnés à cause de leurs effets secondaires cardio-vasculaires.

Description d’un néphron

Une partie du néphron est située dans le cortex rénal et l’autre dans la médullaire. La première partie du néphron : le glomérule, se situe dans le cortex rénal. C’est à ce niveau que le sang est filtré. Ce glomérule se poursuit par le tubule contourné proximal, également situé dans le cortex. Celui-ci se prolonge par une branche descendante qui est située dans la médullaire. Cette branche forme une boucle : l’anse de Henlé qui remonte ensuite vers le cortex par une branche ascendante : le tubule contourné distal (à proximité du glomérule). Ce dernier se jette dans le canal collecteur qui récupère l’urine des néphrons.
Les principales parties du corps où agissent les diurétiques le long du néphron sont : le tube contourné proximal, le segment large de la branche ascendante de l’anse de Henlé, le segment initial du tube contourné distal, le segment terminal du tube contourné distal et le tube collecteur cortical.

Diurétiques: comment ça marche ?

Les diurétiques exercent leur action par la modification du fonctionnement des reins en agissant sur différentes parties du néphron.

La plupart des diurétiques, à une exception près, agissent surtout sur l’élimination des ions, notamment du sodium. Cette élimination ionique s’accompagne d’une élimination aqueuse d’où l’action diurétique. Selon la classe à laquelle ils appartiennent, le point d’impact est différent au niveau du néphron.

Les diurétiques « osmotiques »

Plutôt à usage hospitalier, ce sont des substances solubles qui, introduites en solution dans le sang, filtrent à travers le glomérule sans avoir été transformées par l’organisme (ou partiellement) et ne sont pas réabsorbées. Elles entraînent avec elles de l’eau et un peu de sodium, augmentant ainsi la diurèse.

Les diurétiques de « l’anse »

Ce sont les diurétiques les plus puissants. C’est pourquoi on les appelle les diurétiques majeurs. Ils agissent sur le segment proximal du tube contourné en empêchant la réabsorption du sodium. Ils interviennent surtout sur la branche ascendante de l’anse de Henlé et empêchent la réabsorption des chlorures et du sodium. Ils provoquent une augmentation de la filtration glomérulaire. L’urine formée est riche en sodium, en potassium, en chlorures et en bicarbonates. Elle est diluée et neutre.

Les diurétiques  » thiazidiques »

Ils augmentent l’excrétion urinaire des chlorures, du sodium et de l’eau par blocage du transport actif du sodium et des chlorures au niveau du tube contourné proximal encore appelé segment cortical de dilution. Ils augmentent également l’élimination de potassium et de magnésium. Ces diurétiques ne sont actifs que lorsque le fonctionnement du rein est intact. En cas d’atteinte même légère du rein, leur administration peut aggraver l’insuffisance rénale. Il existe également des problèmes en cas d’insuffisance hépatique.

Les diurétiques  » d’épargne potassique »

Ils ne provoquant pas de perte de potassium. Ils possèdent les effets inverses de l’aldostérone (hormone sécrétée par les cortico-surrénales), c’est-à-dire qu’ils empêchent la réabsorption du sodium et l’élimination du potassium au niveau du tube contourné distal. Ils possèdent donc un effet hyperkaliémiant.

L’effet secondaire des diurétiques, à l’exception des diurétiques épargneurs potassique, est l’effet hypokaliémiant. L’association avec des épargneurs potassique permet donc de contrecarrer l’effet indésirable des autres diurétiques et inversement.

Diurétiques : pourquoi ?

Les diurétiques sont utilisés dans les pathologies nécessitant l’élimination de sodium hors de l’organisme et par conséquent d’eau.

Les diurétiques sont prescrits dans deux groupes d’indications : l’hypertension artérielle et les œdèmes, d’origine cardiaque, hépatique ou rénale. Pour d’autres indications, moins fréquentes et plus spécialisées comme le traitement du glaucome, la prévention de certaines insuffisances rénales aiguës, la réalisation d’explorations radiologiques rénales, l’élimination de l’acide urique ou de toxiques, on prescrit aussi des diurétiques.

Les diurétiques « osmotiques » dont les indications sont précises et limitées à la réanimation :

  • prévention des accidents d’insuffisances rénales aiguës : en chirurgie cardio-vasculaire, en traumatologie chez les choqués, pour le traitement des accidents de transfusion sanguine, en cas d’intervention chez les ictériques ;
  • maintien d’une diurèse « forcée » toutes les fois que la filtration glomérulaire est brutalement ralentie (hémorragie importante et brutale, choc, syndrome d’écrasement) en association au traitement de la maladie elle-même ;
  • réduction de la pression intra-cérébrale (œdème cérébral) et de la pression intra-occulaire (glaucome).

Les diurétiques « thiazidiques » : sont indiqués pour insuffisance cardiaque, œdème d’origine cardiaque, rénale ou hépatique, l’hypertension artérielle essentielle, l’hypercalciurie, lithiase urinaire, le diabète insipide rénal et hypophysaire. Les thiazides ont été occasionnellement utilisés pour tenter de corriger une déminéralisation osseuse, et pour traiter une acidose rénale.

Les diurétiques de « l’anse » : sont indiqués pour le traitement des oedèmes d’origine cardiaque, néphrotique ou hépatique notamment lors de résistance aux effets des thiazides, le traitement de l’hypertension artérielle si la filtration glomérulaire est notablement réduite (en raison de la très brève durée d’action des diurétiques de l’anse), un œdème pulmonaire aigu (surtout par voie parentérale), une insuffisance rénale aiguë, l’hypercalcémie, l’hyponatrémie aiguë. Pour les intoxications aiguës, les diurétiques de l’anse diminuent la réabsorption tubulaire et augmentent l’excrétion urinaire d’anions halogénés (iodures, bromures, fluorures).

Les « diurétiques d’épargne potassique » : Les effets de ces antagonistes sont d’apparition lente, quelques jours après le début de l’administration orale. Il sont indiqués pour une insuffisance cardiaque congestive, l’ascite cirrhotique, un syndrome néphrotique où pour un hyperaldostéronisme secondaire. Parfois, ils sont associés à des diurétiques kaliurétiques, pour prévenir une hypokaliémie, lors de traitement diurétique chronique, ou encore prévenir l’hypokaliémie lorsque le patient est traité par des digitaliques, des antiarythmiques ou lorsqu’il souffre d’une ischémie du myocarde.

Diurétiques : précautions d’emploi

Les diurétiques sont des médicaments qui ne sont pas sans risque. Il est préférable de consulter son médecin dès qu’un problème surgit ou pour toute prise dans des conditions spéciales.

Les diurétiques de  » l’anse » : avant la prise du traitement, signalez à votre médecin si vous souffrez de goutte, d’insuffisance rénale, de diabète, d’allergie aux sulfamides ou si vous prenez d’autres médicaments. En cas de grossesse ou d’allaitement, consultez votre médecin avant de prendre le traitement. L’administration aux enfants et aux nourrissons ne doit se faire que sous contrôle médical. Chez les sujets âgés (plus de 60 ans), consultez votre médecin. Il est capital de boire beaucoup (risque de déshydratation surtout lors de fortes chaleurs).

Les diurétiques « épargneurs de potassium » : avant la prise du traitement, signalez à votre médecin si vous souffrez d’insuffisance rénale ou hépatique, de diabète, de goutte, d’affection respiratoire grave ou si vous avez l’intention d’être enceinte au cours de ce traitement (en cas d’insuffisance hépatique grave, des troubles de la conscience peuvent survenir). En cas de grossesse ou d’allaitement, consultez votre médecin traitant. Chez les nourrissons et les enfants, l’utilisation de ce médicament est déconseillée. Les sujets âgés (plus de 60 ans) peuvent présenter une hyperkaliémie suite à la prise de ce médicament. Il est conseillé de boire beaucoup (risque de déshydratation, en particulier lors de fortes chaleurs). Quand l’utilisation est prolongée, il y a nécessité d’un suivi médical et biologique régulier. Chez les sportifs : des réactions positives lors de contrôles antidopage peuvent apparaître.