Dérivés nitrés

Dérivés nitrés: qu’est-ce que c’est ?

Les dérivés nitrés sont une famille de médicaments très ancienne (depuis 1879), utilisée pour leurs propriétés vasodilatatrices dans le traitement de l’angine de poitrine (angor) et dans certaines formes d’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique.

Les dérivés nitrés ont constitué l’un des premier traitement de l’angine de poitrine. Ils tiennent actuellement une place primordiale à la fois dans la lutte contre la crise d’angor et dans sa prophylaxie. Dès 1940, la recherche a permis de produire des dérivés ayant une action plus prolongée et des formes galéniques (chacune des formes sous lesquelles on trouve ces produits : comprimés solution buvable…) variées permettant un meilleure prise en charge individuelle selon le stade et le degré de la maladie.

Les dérivés nitrés sont efficaces dans le traitement de l’insuffisance coronaire ou angine de poitrine et dans l’insuffisance cardiaque, en complément des autres traitements.

Il est difficile d’estimer avec précision la population des sujets ayant une angine de poitrine en France mais on estime à 60000 le nombre de malades hospitalisés chaque année pour angor instable.

L’angine de poitrine

L’angine de poitrine ou insuffisance coronaire (les coronaires sont les artères nourricières du muscle cardiaque) est la conséquence d’un déséquilibre entre les apports et les besoins du cœur en oxygène. Dans 95% des cas, cette maladie est due à une augmentation des besoins du muscle cardiaque en oxygène non compensés par l’irrigation coronarienne.

Le plus souvent, cette altération de la circulation coronarienne est liée à la présence d’athérosclérose ou plaque d’athérome (durcissement des coronaires). On parle alors « d’angor d’effort » (ou stable et secondaire) car survient suite à un effort plus ou moins important. L’origine de cette maladie peut également, dans de rares cas, être due à une diminution des apports du muscle cardiaque en oxygène liés à un spasme de la circulation. On parle alors « d’angor de Prinzmetal » (ou spastique et de repos) car ne survient pas après un effort mais le plus souvent la nuit, toujours à la même heure ou lors des activités habituelles du patient.

L’angine de poitrine est une maladie évolutive dont l’aggravation peut aller jusqu’à l’infarctus du myocarde. Cette maladie et son évolution sont liées à certains facteurs de risques : l’âge, le sexe, facteurs héréditaires, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, obésité, diabète, anomalie de la coagulation, contraceptifs oraux, stress, tabac, alcool, régime alimentaire, sédentarité.

L’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque, quant à elle, correspond à une incapacité du cœur à assurer un débit sanguin approprié aux besoins de l’organisme. Les dérivés nitrés sont utilisés dans certains cas d’insuffisance cardiaque, en complément des autres traitements. Leur intérêt dans cette indication est démontré à court terme mais pas à long terme.

Les dérivés nitrés ne sont représentés que par quelques molécules. En revanche, ils sont disponibles sous de nombreuses formes d’administration (injectable, sublinguale, orale, patch et pommade). Le choix de la forme utilisée dépendra de l’indication, de sa gravité et notamment de son caractère d’urgence.

De plus, ces médicaments présentent l’avantage d’avoir peu d’effets secondaires. Outre les dérivés nitrés, d’autres médicaments appartenant aux familles des sydnonimines, des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques, des activateurs des canaux potassiques, l’amiodarone ou la trimétazidine peuvent être prescrits comme anti-angineux.

Dérivés nitrés: comment ça marche ?

Les dérivés nitrés agissent en entraînant une vasodilatation de prédominance veineuse qui permet une diminution des besoins du cœur en oxygène et une dilatation des coronaires qui permet une amélioration de l’irrigation du cœur.

L’insuffisance coronarienne ou angine de poitrine est la conséquence d’une augmentation des besoins du cœur en oxygène et/ou d’une diminution des apports en oxygène. Le but du traitement de l’angine de poitrine va donc être de compenser l’une ou l’autre de ces insuffisances ou encore les deux. Les dérivés nitrés ont un mécanisme d’action qui permet une réduction de la consommation en oxygène par le muscle cardiaque.

Le traitement par les dérivés nitrés permet de diminuer les besoins du cœur en oxygène. Les dérivés nitrés vont donc agir en entraînant principalement une vasodilatation (augmentation du calibre des vaisseaux sanguins) veineuse.

Cette vasodilatation va permettre une augmentation de l’apport en oxygène et une diminution des besoins en oxygène au niveau du myocarde (partie principale de la paroi du cœur) grâce à une diminution du retour veineux (diminution de l’arrivée du sang veineux dans le cœur) d’où une diminution de la pression de remplissage du cœur et par conséquent une diminution du travail du cœur s’accompagnant d’une réduction de la consommation d’oxygène par le cœur (soit des besoins).

L’action sur les coronaires

Parallèlement, ils ont une action anti-spastique par effet vasodilatateur sur les coronaires (effet coronaro-dilatateur) permettant une meilleure oxygénation du cœur et une diminution des spasmes coronariens. Cette action est nulle sur les coronaires présentant des plaques d’athérome (dépôts riches en cholestérol sur les parois internes des artères).

Accessoirement et à fortes doses seulement, ils sont responsables d’une vasodilatation artériolaire (petites artères) entraînant une diminution des résistances vasculaires et donc une réduction de la pression d’éjection du sang par le cœur (soit diminution du travail du cœur).

L’ensemble de ces effets contribuent à une amélioration de l’état hémodynamique avec diminution de la consommation en oxygène du muscle cardiaque ou myocarde et une meilleure perfusion des zones ischémiques.

Par ailleurs, les dérivés nitrés possèdent une activité anti-agrégante plaquettaire, limitant l’extension d’une thrombose coronaire (formation d’un caillot au niveau des artères coronaires).

L’effet vasodilatateur sur les artérioles au niveau périphérique va entraîner une diminution de la pression artérielle et donc une tachycardie réflexe (augmentation du rythme cardiaque). Cet effet secondaire n’apparaît qu’à forte dose. Il est très rarement gênant. Les autres effets secondaires de cette famille de médicaments sont directement reliés à leur action vasodilatatrice au niveau veineux comme artériolaire.

Dérivés nitrés: pourquoi ?

Les dérivés nitrés sont principalement utilisés en cardiologie dans le traitement de l’angine de poitrine ou de l’insuffisance coronarienne. Par ailleurs, ils sont utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et de l’œdème aiguë du poumon.

Les dérivés nitrés sont représentés par la trinitrine et l’isosorbide dinitrate. Les indications des différents dérivés nitrés disponibles diffèrent selon la forme pharmaceutique utilisée. En effet, selon l’état ou le stade de la maladie, l’une ou l’autre de ces formes pharmaceutiques sera utilisée, en raison de ses caractéristiques pharmacocinétiques (correspondant à la manière dont est métabolisé le médicament par notre organisme), notamment selon le délai et/ou la durée d’action plus ou moins longs.

Les principales indications des dérivés nitrés sont :

  • le traitement curatif et préventif de l’angine de poitrine,
  • le traitement de l’insuffisance cardiaque,
  • le traitement de l’œdème aiguë du poumon.

La posologie (quantité et nombre de prises par jour par exemple du produit) efficace varie d’un sujet à l’autre en raison de la variabilité de l’équilibre hémodynamique (facteurs qui régissent la circulation du sang) individuel et, pour les formes, orales de l’effet de premier passage hépatique.

L’absorption des produits par l’organisme

L’effet de premier passage hépatique correspond à l’effet de la métabolisation par le foie (manière dont l’organisme assimile ces produits, en l’occurrence ici par le foie), du médicament qui est plus ou moins importante selon les individus.

Donc une même posologie peut être efficace chez une personne et inefficace chez une autre. Pour les formes d’action brève, la fréquence des crises est trop variable pour proposer une posologie moyenne et donc nécessite une adaptation individuelle. Dans tous les cas, la posologie efficace devra être atteinte progressivement en raison du risque de maux de tête violent et d’hypotension chez certains patients. Pour les formes d’action prolongée, le nombre de prises quotidiennes dépend de la durée d’action de la spécialité, soit entre un à trois prises par jour.

Les différentes formes des produits

Les formes injectables sont utilisées dans les formes sévères ou d’urgence puisqu’elles sont réservées à l’usage hospitalier. Elles sont indiquées dans sont le traitement de :

  • l’angor réfractaire (aux autres formes pharmaceutiques), l’angor instable et le syndrome de menace correspondant à l’infarctus du myocarde,
  • l’insuffisance cardiaque, en particulier au stade aiguë de l’infarctus du myocarde,
  • l’œdème aiguë du poumon d’origine cardiaque (cardiogénique) sévère,
  • l’hypotension contrôlée au cours d’une opération (per-opératoire).

En principe, les autres formes orales ou percutanées prennent le relais des traitements par les formes injectables.

Les formes sublinguales présentent une action très rapide (2 à 15 minutes) mais assez brève (10 minutes à 2 heures) et sont donc indiquées dans le traitement de la crise, soit :

  • traitement curatif de la crise d’angor,
  • traitement préventif à très court terme de la crise d’angor,
  • et dans le traitement de l’œdème aiguë du poumon, en complément aux traitements habituels.

Les formes orales et les « patchs » (ou système transdermique adhésif) présentent un délai d’action plus long (15 à 60 minutes ou diffusion constante pour les « patchs ») mais une durée d’action plus prolongée (4 à 24 heures). Ils sont indiqués en prophylaxie (traitement de fond) :

  • dans le traitement préventif de la crise d’angor,
  • et dans le traitement de l’insuffisance cardiaque gauche pour les formes orales, en complément des autres traitements.

La pommade peut également être utilisée, en application sur les mains deux à trois fois par jour, pour diminuer la fréquence et la durée des crises vasospastiques dans les acrosyndromes (syndromes caractérisés par une perturbation vasomotrice des extrémités).

Dérivés nitrés : précautions d’emploi

En raison du caractère grave d’une crise d’angine de poitrine, appelée crise d’angor, certaines précautions sont à connaître dans le cadre du traitement de cette maladie par les dérivés nitrés.

Les dérivés nitrés sont d’une manière générale des médicaments peu toxiques et donc bien tolérés. Ils présentent très peu d’effets secondaires. L’inconvénient majeur est le risque d’hypotension qui n’apparaît normalement qu’à forte dose. Par contre, ils ne faut pas confondre intolérance et aggravation de la maladie ou mauvaise observance du traitement.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les céphalées doses-dépendantes et des bouffées de chaleur (« flush »). Plus rarement, on peut observer des nausées, vomissements, érythème (rougeur), tachycardie (accélération du rythme cardiaque). L’ensemble de ces effets s’atténuant normalement au cours du temps.

Attention aux personnes âgées, chez qui le risque d’hypotension artérielle orthostatique (chute de tension lorsqu’on se trouve en position debout), est le plus fréquent. Dans ce cas, une réduction de la posologie peut s’avérer nécessaire.

Ne jamais arrêter brutalement un traitement par dérivés nitrés en raison d’un risque d’effet rebond avec crise d’angor.

Pour les formes à action rapide (sublinguale), il est conseillé de prendre son traitement en position couchée ou assise et d’éviter le lever brutal surtout, lors de la première prise, en raison du risque d’hypotension orthostatique.

Pour les formes à action prolongée (orales et « patch »), il est conseillé de respecter un intervalle d’au moins six heures entre deux prises. Donc, attention en cas d’oubli, si une prise a été décalée, toujours bien respecter ce délai sur la prise suivante (qui sera donc aussi décalée).

Lors d’administrations répétées des formes à action prolongée (orale et transdermique), un phénomène d’accoutumance (diminution des effets thérapeutiques) peut être observé. L’apparition peut en être diminuer par l’utilisation d’une posologie efficace, la plus faible possible, une diminution de la fréquence journalière des prises, et le respect de l’intervalle de temps d’au moins six heures entre les prises.

Cette échappement thérapeutique peut survenir dans un bref délai. Il est réversible à l’arrêt du traitement ou en espaçant les prises. Dans le cas d’apparition de ce phénomène, le traitement par les dérivés nitrés peut également être remplacé par un traitement par les sydnonimines pour lesquelles il n’existe pas d’accoutumance.

En cas de migraines, les dérivés nitrés sont à utiliser avec prudence.

En raison de l’existence de certaines interactions médicamenteuses (comme pour tout médicament), prévenir toujours votre médecin des autres traitements en cours, notamment lors de la prise de traitement antihypertenseur, de diurétiques ou de vasodilatateurs (risque de majoration de l’hypotension). Par contre, le Viagraâ est une contre-indication formelle lors de la prise de dérivés nitrés, en raison du risque cardio-vasculaire pouvant être très grave.

Eviter la consommation d’alcool en raison du risque de majoration de l’effet thérapeutique.

Chez la femme enceinte, l’utilisation des dérivés nitrés et qui allaite ne doit être envisagée que si nécessaire.

Il est important de respecter une bonne hygiène de vie qui constitue un élément essentiel dans la prise en charge des facteurs de risque de l’angine de poitrine. Cela nécessite des efforts quotidiens et une discipline rigoureuse, notamment avoir une alimentation saine, éviter l’alcool, le tabac, le stress et maintenir une activité physique régulière.