Chirurgie du foie

Opération chirurgicale du foie ou hépatectomie

La pathologie du foie, essentiellement tumorale, est un objet pour la chirurgie dite d’exérèse, délicate et spécialisée. D’autres pathologies peuvent être traitées, comme la cirrhose qui est susceptible de complications, jusqu’au remplacement complet du foie (greffe).

Le foie et les voies biliaires sont vitaux pour l’organisme. Lorsque leur atteinte est trop sévère, une intervention chirurgicale peut ne pas même être possible, excepté le remplacement complet de cet organe (greffe de foie). Il existe un large éventail de maladies – tumorales, inflammatoires, infectieuses, traumatiques – responsable de dysfonctionnements traitables par la chirurgie. Il n’est pas question de les détailler ici, mais de décrire les grandes options thérapeutiques.

Le foie, organe vital

Il faut se représenter l’anatomie de cet organe comme essentielle. Le foie est un organe producteur, sécrétant (les sels biliaires) et stockant, dont la fonction est indispensable au quotidien, assurant en outre un rôle de filtre de l’organisme. Son anatomie se décompose en deux lobes, droit et gauche, eux-même divisés en segments (il en existe huit). Chacun est autonome en ce qui concerne sa vascularisation et les canaux biliaires qui s’y rapportent.

On peut envisager la chirurgie d’ablation selon cette distribution, réalisant l’exérèse d’un seul segment ou de plusieurs, ou celle d’un lobe (hépatectomie droite ou gauche). Après une telle intervention, le foie restant va se régénérer, si bien qu’une petite portion peut suffire (quelques segments).

Les opérations d’ablation d’une partie du foie ne comportent aucune atteinte du tube digestif, sauf exception. Aussi les suites opératoires sont-elles le plus souvent très simples, hormis le risque d’hémorragie ou d’hématome secondaire, et les difficultés liées à une cicatrice importante, pratiquée dans la région sous-costale droite (parfois plus étendue).

Chirurgie du foie

Les pathologies du foie

Les tumeurs du foie dites primitives

Les tumeurs malignes (hépatocarcinomes) peuvent se développer sur un foie sain, ou sur un foie déjà détérioré par une maladie. La plus fréquente des maladies prédisposant à la survenue de tumeurs est la cirrhose, dont les deux grandes causes actuelles en France sont l’alcoolisme et l’hépatite virale. Leur pronostic est très grave, et seule la chirurgie peut prétendre les guérir, pour peu qu’une ablation complète ait pu être réalisée, avec une marge de sécurité suffisante. Dans certains cas, un traitement par ponction et alcoolisation est intéressant, de même qu’une chimiothérapie.

Les moyens diagnostiques sont bien établis : échographie et scanner, éventuellement résonance magnétique nucléaire, et ponction de la lésion pour une analyse au microscope.

Des tumeurs bénignes se rencontrent également fréquemment, telles que les angiomes ou les adénomes, mais la plupart ne nécessitent pas de traitement chirurgical, sauf en cas de volume trop important. Leur découverte a souvent lieu au cours d’une échographie de routine, et une ponction peut être nécessaire pour établir un diagnostic précis.

Les tumeurs du foie secondaires ou métastases

Le foie est malheureusement, avec le poumon, un organe de prédilection pour des tumeurs secondaires ou métastases. Elles surviennent d’autant plus fréquemment que la tumeur initiale a été découverte tardivement et/ou qu’elle était étendue. Souvent, les métastases sont multiples d’emblée, ou le deviennent rapidement.

Les cancers du colon et du rectum sont les cancers le plus fréquemment à l’origine d’une dissémination secondaire dans le foie. On estime ainsi que leur fréquence à un moment ou à un autre de l’évolution d’un cancer colo-rectal est de l’ordre de 50 %. Dans 20 % des cas, ces métastases existent d’emblée. Elles sont détectées par le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire dans le sang (élevé), et par l’échographie de surveillance (pratiquée tous les six mois environ pendant les premières années suivant la chirurgie du colon).

Tout autre cancer peut donner des métastases dans le foie, en particulier le cancer du sein. Le traitement dépendra du type de cancer, car certains sont davantage sensibles à la chimiothérapie (sein), mais la chirurgie reste la meilleure option quand elle est possible.

La chirurgie d’exérèse se différencie peu de celle des tumeurs primitives dans son principe : ablation la plus large possible de tous les foyers tumoraux. La chimiothérapie complémentaire est en règle générale indispensable. Une de ses modalités est de l’administrer localement, par l’intermédiaire de cathéters implantés dans les vaisseaux du foie. La guérison reste assez rare, et quasi-impossible s’il n’y a pas eu exérèse.

Il existe une autre possibilité thérapeutique moderne, la cryochirurgie d’un ou plusieurs nodules résiduels, après que l’on ait enlevé par voie chirurgicale classique les plus importants : on utilise une sonde guidée par échographie, pour obtenir une nécrose tumorale par congélation à -196° C.

Les traumatismes du foie

Les traumatismes du foie peuvent être ouverts (plaie par balle ou par arme blanche), imposant une intervention chirurgicale en urgence ; ou bien fermés, par un ébranlement lors d’un accident de la circulation ou d’une chute.

La proportion de traumatismes fermés du foie qui ne font plus l’objet d’une intervention en urgence est passée de 20 à 60 % au cours des vingt dernières années, car on dispose à présent des moyens de surveillance, de diagnostic et de réanimation qui autorisent cette abstention. Le scanner permet ainsi d’identifier ce qui n’est qu’une contusion, ou bien un hématome de l’intérieur du foie (fréquent). Il pourra être pratiqué à intervalles réguliers pour surveiller l’évolution. Les interventions, si elles s’avèrent nécessaires, sont en général économes de tissu hépatique.

Les autres pathologies

Il en existe de multiples. Citons une maladie devenue très rare en France, mais encore vivace dans le Maghreb (et chez les patients qui y ont séjourné) : le kyste hydatique du foie, liée à un parasite transmis par l’animal (chien, mouton). Des kystes se forment au sein du foie ; les cavités kystiques peuvent s’infecter ou se fissurer. Le traitement chirurgical consiste à les stériliser par des produits neutralisant le parasite, et à extirper la coque que forment les kystes, parfois connectés aux voies biliaires.

Le traitement chirurgical des cirrhoses du foie

Qu’elle soit d’origine éthylique, virale (post-hépatite) ou autre, la cirrhose du foie n’est pas en elle-même un motif de chirurgie. Elle ne le devient que dans le cadre de ses complications : le cancer du foie (traité plus haut), l’insuffisance hépatique ou détérioration grave des fonctions du foie, incompatible avec le maintien de la vie (par la greffe hépatique éventuellement, voir infra), l’hypertension portale et l’ascite.

L’hypertension portale

Il existe une grosse veine recueillant le sang des organes digestifs, la veine porte, alimentant en sang veineux le foie. Le développement de la cirrhose entraîne une rétraction des petites veines correspondantes à l’intérieur du foie, d’où l’apparition d’une hyper-pression dans tout le système digestif, et d’une circulation veineuse hypertrophiée (avec apparition de réelles varices). Au niveau de l’estomac et de l’œsophage, ces varices peuvent devenir très importantes et saigner facilement, entraînant des hémorragies digestives parfois majeures.

Le traitement de cette pathologie est délicat. Il est en fait essentiellement médical (médicaments réduisant la pression, sclérose des varices par voie d’endoscopie digestive, etc.). Dans certains cas, on peut avoir recours à la chirurgie. On a alors deux possibilités : soit traiter la conséquence de l’hypertension portale, en supprimant localement le flux veineux apporté aux varices (déconnexion œsophagienne, par des agrafes et des ligatures ou un clip, etc.) ; soit traiter la cause, c’est-à-dire essayer de réduire durablement la pression veineuse dans le système porte, en le reliant à un système veineux à basse pression, le système cave (opérations que l’on appelle dérivations ou anastomoses porto-caves). L’équivalent peut être pratiquée par une technique non invasive (par cathétérisme veineux), ce qui a l’avantage de ne pas hypothéquer une éventuelle greffe de foie ultérieure.

L’ascite

L’évolution de la cirrhose entraîne également l’apparition d’épanchements liquides importants dans l’abdomen (et parfois dans la plèvre, enveloppe des poumons). Traditionnellement, l’ascite est traitée par des médicaments diurétiques et des ponctions répétées. En cas d’échec, on discute la mise en place chirurgicale d’une dérivation entre l’ascite et le système veineux général, munie d’une valve anti-reflux (dérivation ou shunt dit péritonéo-jugulaire).

Les greffes de foie

Autrefois exploit chirurgical, la greffe de foie (née dans les années 1970 aux Etats-Unis) est à présent une intervention bien codifiée, sinon routinière, aux indications encore discutées mais assez précises, et pratiquée dans plusieurs centres hautement spécialisés en France. Leur développement bute actuellement sur des problèmes de disponibilité des greffons, et il existe des voies de recherche pour d’autres solutions thérapeutiques : greffe partielle avec un « donneur vivant », cultures de cellules, voire foie animal ou artificiel de substitution temporaire…

Les indications sont représentées par des maladies très diverses, dont les plus fréquentes sont les cirrhoses (par exemple la cirrhose biliaire dite primitive, c’est-à-dire sans cause décelable). Les cirrhoses alcooliques peuvent faire l’objet d’une greffe. Les cirrhoses post-hépatite sont une indication plus discutée, car la maladie virale est susceptible de redémarrer sur le foie greffé. A l’opposé, les hépatites suraiguës, dites fulminantes, sont une bonne indication, car la défaillance hépatique évolue extrêmement rapidement. Les tumeurs du foie dépassées sont quelquefois une indication, mais là encore la récidive est fréquente sur le greffon.

Techniquement, il s’agit d’interventions très complexes, nécessitant du personnel hautement qualifié et nombreux. Deux équipes travaillent de concert, l’une prélevant le greffon sur le donneur, l’autre enlevant le foie malade du receveur, puis suturant chaque élément du foie donneur. Il faut savoir d’autre part que cette greffe, comme toutes les autres greffes d’organe, nécessite un traitement diminuant les défenses de l’organisme (immunosuppresseur) à vie.