Cancer du sein

Comment reconnaître la maladie ?

Le diagnostic de cancer du sein est souvent clinique : c’est la découverte d’une « boule » dans le sein. Néanmoins il est aussi et de plus en plus souvent radiologique grâce à la généralisation de la mammographie systématique.

Le diagnostic reste souvent clinique et parfois initié par la patiente qui note une « boule », voire une modification du galbe de son sein, ou encore plus rarement, un écoulement mamelonnaire.

Ces symptômes doivent obligatoirement faire consulter rapidement. Les anomalies cliniques sont souvent aussi découvertes par le médecin traitant ou le gynécologue. Toutes les femmes devraient régulièrement bénéficier d’un examen clinique des deux seins et des aires ganglionnaires. Les radiographies des deux seins (mammographie bilatérale) doivent être réalisées devant toute anomalie clinique ou de façon systématique après 40 ans.

Le cancer du sein se présente radiologiquement sous forme d’une opacité irrégulière, aux contours flous accompagnés de ramifications (spicules). Ce peut être aussi une modification architecturale (distorsion) ou un foyer de micro calcifications (regroupement de dépôts calciques), celui-ci peut être associé à l’opacité, masque la rendant d’autant plus suspecte.

Lorsque ces anomalies radiologiques sont mises en évidence sur des clichés systématiques en dehors de tout signe clinique, elles motivent une exploration à visée diagnostique (biopsie, exérèse chirurgicale) permettant ainsi un diagnostic plus précoce, donc des traitements moins agressifs, et un pronostic plus favorable. Il est démontré qu’un dépistage de masse permet de diminuer la mortalité par cancer du sein.

L’échographie est un examen moins sensible mais permet de préciser la nature solide ou liquide d’une opacité (parfois de visualiser un nodule), non objective à la mammographie.

La ponction cytologique à l’aiguille fine est un geste simple, qui n’occasionne pas de traumatisme (atraumatique), réalisé en ambulatoire lors de la consultation. Elle implique un clinicien et un cytologiste expérimentés. Couplée à l’examen clinique et la mammographie, la cytologie permet une fiabilité diagnostique de 99 %.

Cancer du sein : d’où cela vient-il ?

Le développement d’une tumeur maligne résulte de la prolifération incontrôlée des cellules qui la constituent. La cause première de ce dérèglement n’est pas connue.
Entre la première anomalie génique et l’émergence du cancer du sein (nodule palpable ou anomalie radiologique) s’écoulent plusieurs années durant lesquelles plusieurs étapes correspondent à des modifications génétiques successives. Elles vont permettre à la cellule « malade » d’acquérir progressivement toutes ses propriétés : transformation, prolifération, indépendance vis-à-vis des facteurs de régulation normale, capacité d’invasion et pouvoir métastatique.

Au terme de leur transformation, les cellules cancéreuses :

  • Se multiplient de façon anarchique n’obéissant plus aux différents contrôles de l’organisme.
  • Se nourrissent de façon autonome après avoir fabriqué leurs propres vaisseaux (néo-vascularisation).
  • Détruisent, pour certaines, les membranes basales et les tissus de soutien.
  • Passent dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins.
  • Se « débrouillent » pour échapper aux systèmes de défense physiologiques.
  • Circulent dans l’organisme, ressortent des vaisseaux pour s’implanter dans des organes à distance.
  • S’y multiplient et forment des tumeurs secondaires : les métastases.

Le cancer du sein est une maladie qui peut apparaître sous plusieurs formes (polymorphe), très hétérogène et les voies de la cancérisation mammaire sont multiples avec, très probablement, plusieurs chemins possibles vers la cancérisation.

Cancer du sein : comment cela marche-t-il ?

Le cancer du sein, maladie initialement locale, met rapidement en jeu le pronostic vital.

Le diagnostic du cancer du sein implique un pronostic local pour la glande mammaire elle-même et un pronostic général mettant en jeu la survie de la patiente.

Tous les cancers du sein ne se développent pas à la même vitesse et l’extension dans le sein et à distance peut être, dans des cas de grande agressivité, presque contemporaine.

Les foyers du cancer

L’extension intra-mammaire part souvent d’un seul foyer de cancérisation et se fait alors de proche en proche. Elle peut être multi-focales avec plusieurs foyers tumoraux regroupés dans une même zone, ou multi-centriques avec des foyers disposés dans l’ensemble du sein.

Les cancers non infiltrant, confirmés à l’intérieur des canaux (carcinomes intra-canalaires) ou des canicules intra-lobulaires (carcinomes lobulaires in situ) et le cancer infiltrant lobulaire sont plus souvent multi-centriques que les autres cancers.

Les cancers bilatéraux d’emblée sont relativement rares, mais un antécédent personnel de cancer du sein d’un côté augmente le risque de cancer de l’autre côté.

L’évolution de la maladie

Certaines cellules cancéreuses sont douées d’un potentiel invasif et de dissémination : elles franchissent la paroi des vaisseaux lymphatiques ou sanguins, circulent dans la lymphe ou le sang, quittent les vaisseaux pour aller coloniser les ganglions ou des organes à distance : là, elles se multiplient pour former des tumeurs secondaires : les métastases.

Les ganglions du creux de l’aisselle, situés du côté du sein atteint, constituent une cible privilégiée pour les cellules cancéreuses. Leur atteinte est recherchée systématiquement, cliniquement par la palpation du creux axillaire et par l’étude au microscope des ganglions prélevés chirurgicalement (curage axillaire).

L’atteinte ganglionnaire sus-claviculaire est plus tardive et considérée comme une localisation métastatique. Elle est explorée cliniquement par la palpation des creux sus-claviculaires.

Les cellules cancéreuses cheminent également par voie sanguine. Les métastases osseuses sont les plus fréquentes. Leur siège prédomine au niveau des vertèbres, du bassin, des côtes, des fémurs. Les métastases des poumons (pulmonaires), se présentent sous forme de nodules ou d’une atteinte plus diffuse (lymphangite). Les métastases de la plèvre (pleurales) se manifestent par un épanchement. Les métastases hépatiques et cutanées sont fréquentes également. Les autres localisations métastatiques sont plus rares : cerveau, méninges, ovaire, péritoine, choroïde.

Ce sont ces atteintes « à distance » qui mettent généralement en jeu le pronostic fonctionnel et vital.

Cancer du sein :  Epidémiologie descriptive

Le cancer du sein est dans la plupart des pays occidentaux industrialisés, le cancer le plus fréquent chez la femme. Il pose donc un problème de santé publique important.

Le nombre de nouveaux cas par an pour 100 000 femmes (l’incidence), varie d’une région à une autre. L’incidence la plus forte (75 à 80 pour 100 000 femmes) s’observe aux USA et au Canada, la plus faible dans les pays en voie de développement et au Japon (16/100 000 femmes).

Les migrations géographiques ont permis également de montrer l’importance de l’environnement dans l’incidence des cancers du sein : les Japonais ayant migré aux USA ont, au bout d’une génération, le même taux de cancers du sein que le reste de la population. En France, les données sont partielles en l’absence de registre national du cancer. On estime qu’il apparaît 22 000 nouveaux cas par an (60 à 82 cas pour 100 000 femmes par an).

L’incidence varie avec l’âge

Elle augmente rapidement jusque vers 45-50 ans puis ralentit tout en augmentant jusqu’à 75 ans. Le cancer du sein représente environ 50 % des cancers de la femme avant 50 ans et 20 % des cancers après 75 ans. Une augmentation régulière de l’incidence est constatée depuis les années 1950, en particulier aux USA et en Europe du Nord.

Cette augmentation pourrait être liée aux effets de dépistage. Actuellement, on estime qu’en France, une femme sur dix aura dans sa vie un cancer du sein.

En termes de mortalité, le cancer du sein représente la première cause de décès par cancer (19 %) chez la femme en France avant les cancers colo-rectaux. On compte 10 000 décès par cancer du sein par an en France. La mortalité par cancer du sein est plus importante chez les femmes âgées et c’est essentiellement chez les femmes âgées de plus de 60 ans que la mortalité par cancer du sein augmente depuis 20 ans alors qu’elle diminue chez les femmes jeunes, sans doute du fait de la plus grande efficacité des traitements et de la plus grande précocité du diagnostic.

Cancer du sein: quels risques ?

Les causes du cancer du sein ne sont pas connues mais certains facteurs liés à la patiente elle-même et à son mode de vie ou à l’environnement augmentent le risque de cancer du sein.

Un antécédent familial côté paternel ou maternel de cancer du sein augmente le risque personnel de cancer du sein. Le risque est d’autant plus important que l’antécédent familial est apparu jeune, qu’il était bilatéral ou multiple, qu’il s’agissait d’un apparenté au premier degré. Ainsi, le risque est multiplié par 1 à 4 si la mère ou une sœur a présenté un cancer du sein, par 11 si une sœur a présenté un cancer du sein bilatéral avant 40 ans. On considère que 5 à 10 % des cancers du sein seulement sont d’origine génétique. Ils se caractérisent par un âge moyen au diagnostic plus jeune, une bilatéralité plus fréquente.

Plusieurs syndromes familiaux sont décrits dont les cas d’association cancer du sein et cancer de l’ovaire où les femmes développent des cancers du sein, des cancers de l’ovaire ou les deux, les cas de cancer du sein familial où les femmes et les hommes présentent des cancers du sein, les syndromes de Li et Fraumeni qui associent dans la même famille des cas de cancers du sein, des sarcomes, des hémopathies, des tumeurs cérébrales…

Une analyse génétique est possible mais reste du domaine de la recherche. Les généticiens retiennent actuellement pour ces analyses les familles rassemblant trois cas de cancers du sein ou de l’ovaire chez des apparentés au 1er ou 2e degré ou deux cas de cancer du sein dont l’un au moins est bilatéral et/ou survenu avant 40 ans.

Les antécédents personnels de maladie bénigne du sein peuvent majorer le risque de cancer du sein. Il s’agit essentiellement des hyperplasies atypiques. Le risque est alors multiplié par 4 à 6 (7 à 8 s’il existe un antécédent familial de cancer du sein).

Les autres facteurs de risque ont un rôle moins important. Ainsi, les premières règles précoces, une première grossesse tardive, une ménopause tardive, une obésité à la ménopause, l’exposition aux radiations, aux champs magnétiques augmentent avec des coefficients de 1 à 2 le risque de cancer du sein. Le rôle de l’allaitement, de la contraception orale, du traitement hormonal substitutif de la ménopause, de l’alimentation, du tabac est moins évident et lié aux modalités de l’exposition (âge, durée, intensité…).

Cancer du sein : quel traitement ?

Les cancers du sein localisés

Le traitement des tumeurs localisées au sein voire aux ganglions axillaires associe souvent chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et/ou hormonothérapie.

Le traitement chirurgical des cancers du sein a subi de profonds bouleversements dans les 30 dernières années. La mastectomie radicale de type Halsted, a été progressivement remplacée par la mastectomie modifiée dans le courant des années 70. Le traitement conservateur s’est ensuite progressivement imposé comme alternative pour les tumeurs de petite taille non-inflammatoires. Il associe tumorectomie et radiothérapie et permet d’obtenir en termes de survie, des résultats équivalents à ceux de la mammectomie si les indications sont respectées : tumeur de moins de 3 cm, uni focale, non fixée aux pectoraux ou à la peau, non inflammatoire, non associée à une composante intra-canalaire extensive.

Le risque de récidive locale

Le risque de récidive locale après traitement conservateur est d’environ 10-15 % à 10 ans mais la plupart de ces récidives peuvent être rattrapées par mastectomie. Il apparaît néanmoins actuellement que la survenue d’une récidive locale est un facteur prédisposant à la survenue de métastases. Il est donc indispensable de bien sélectionner les patientes pouvant bénéficier d’une approche conservatrice. Aujourd’hui cependant, de nouvelles stratégies combinant chimiothérapie, chirurgie limitée, et radiothérapie peuvent être envisagées pour les femmes présentant des tumeurs de plus de 3 cm. Dans tous les autres cas, la mastectomie s’impose.

Pour une femme porteuse d’une tumeur apparemment localisée, le risque de rechute à distance est très variable, fonction de facteurs relativement bien définis. Ces facteurs permettent de déterminer des sous-groupes pronostiques et de poser l’indication ou non d’un traitement adjuvant.

L’évolution de la maladie en fonction des facteurs pronostics

Les facteurs pronostics peuvent être classés en deux groupes.

Facteurs pronostiques d’extension : ce sont la taille tumorale définie par le plus grand diamètre de la lésion, le pronostique étant meilleur si la lésion est plus petite et l’atteinte ganglionnaire histologique (au microscope). Plus il y a de ganglions envahis par les cellules cancéreuses dans le curage axillaire, plus le risque de récidive métastatique est élevé.

Facteurs d’évolutivité : ils sont très nombreux mais seul un petit nombre est utilisé en routine :

  • Le grade histologique qui correspond à la différenciation cellulaire ; plus les cellules sont différenciées, moins elles ressemblent aux cellules normales et plus elles sont agressives.
  • Les récepteurs hormonaux aux oestrogènes et à la progestérone ; les tumeurs exprimant des récepteurs ont une plus grande probabilité de sensibilité aux traitements hormonaux et présentent un meilleur pronostic.
  • La phase S est un indice de prolifération. Une tumeur dont la phase S est élevée se développe plus vite.
  • En fonction de l’association de ces différents facteurs, un risque statistique de récidive est attribué à chaque patiente. Les patients dont le pronostic est excellent, en pratique celles dont la tumeur mesure moins de 1 cm, dont le curage axillaire est négatif, dont les récepteurs hormonaux sont positifs, le grade faible ne recevront pas de traitement adjuvant. Les autres bénéficieront d’un traitement par chimiothérapie et/ou hormonothérapie.

Les cancers évolués

Malgré les traitements adjuvants, certaines patientes présenteront un jour une évolution métastatique et recevront un traitement systémique (chimiothérapie, hormonothérapie) éventuellement associé à un traitement local d’une ou plusieurs localisations secondaires : chirurgie, radiothérapie.

Malgré un diagnostic de plus en plus précoce, malgré l’efficacité croissante des traitements adjuvants, certaines femmes développeront des tumeurs secondaires, les métastases. Celles-ci surviennent en majorité dans les premières années après le traitement initial et leur probabilité de survenue décroît avec le temps.

Au stade des métastases, l’objectif est rarement la guérison mais plutôt la prolongation de la survie qui s’observe lorsque le traitement, efficace permet d’obtenir une diminution de la masse tumorale. Parallèlement le traitement améliore la qualité de vie en supprimant totalement ou partiellement les symptômes liés à la maladie : douleur et autres signes fonctionnels.

Chimiothérapie et hormonothérapie

Deux types de traitement généraux sont efficaces et disponibles : la chimiothérapie et l’hormonothérapie.

Poly chimiothérapie, préparation d’une perfusion La chimiothérapie est un traitement cytotoxique, tuant les cellules cancéreuses. De nombreux produits sont commercialisés, regroupés par familles définies par un mécanisme d’action commun. Deux à trois médicaments sont généralement administrés simultanément pour augmenter le taux de réponses. La limite de ce traitement est sa toxicité, les effets secondaires étant particulièrement marqués pour les tissus sains à renouvellement rapide : moelle osseuse, tube digestif, phanères. Les plus fréquents sont donc les chutes de globules blancs, de plaquettes, les nausées, vomissements, diarrhées, constipations et pertes de cheveux. Ils sont liés aux types de médicaments et aux doses utilisées.

L’hormonothérapie est une technique ancienne. La chirurgie (exérèse des ovaires, des surrénales…) n’est plus utilisée. On dispose en revanche de plusieurs classes de médicaments : anti-oestrogènes, progestatifs, inhibiteurs d’aromatose (enzymes permettant la production d’œstrogènes), analogues de la LHRH entraînant une castration chimique réversible. Ces traitements hormonaux sont efficaces chez 75 à 80 % des patientes dont les tumeurs possèdent des récepteurs aux hormones, chez moins de 10 % des patients n’exprimant pas ces récepteurs.

Les femmes porteuses d’un cancer du sein métastatique bénéficient souvent alternativement de traitements par chimiothérapie et si elles expriment des récepteurs, des traitements hormonaux. Peuvent s’y associer des traitements locaux : radiothérapie antalgique sur des localisations osseuses douloureuses, décompressives lors d’œdème cérébral…, chirurgie de consolidation osseuse ou chirurgie d’exérèse d’une métastase unique et tardive.

Cancer du sein : Questions/Réponses

Certains médecins préconisent une mammographie de dépistage tous les ans après 50 ans… et d’autres non ?

En France, le dépistage systématique du cancer du sein par la mammographie est recommandé tous les deux ans entre 50 et 69 ans. Il s’agit d’un dépistage de masse qui vise à détecter les femmes ayant peut-être un cancer du sein, sans présenter signe ni risque particuliers, parmi la population générale.

Il ne s’agit pas d’un dépistage individuel, qui peut être fait plus tôt, à partir de 40 ans, à la demande d’un médecin, notamment pour la prescription du traitement substitutif de la ménopause, et renouvelé également tous les deux ans.

Il ne s’agit pas non plus de mammographies chez des patientes ayant un ou des facteurs de risques de cancer du sein : antécédents personnels de cancer du sein, antécédents familiaux directs de cancer du sein, anomalie mammaire à risque. Dans ces cas, la surveillance se fera à un rythme très variable (de six mois à deux ans) et pourra débuter également dès 40 ans.

Depuis quand ai-je ce cancer ?

On ne peut pas répondre précisément. L’évolution infraclinique (c’est-à-dire non détectable) d’un cancer est longue. Il faut environ six à huit ans pour qu’apparaisse une tumeur de deux centimètres, mais la vitesse de progression d’un cancer du sein est très variable.

Les hommes peuvent-ils avoir un cancer du sein ?

Oui, mais le cancer du sein chez l’homme est rare : 0,5 % à 1 % de tous les cancers du sein. Sa répartition géographique est la même que celle du cancer du sein de la femme. L’âge moyen de survenue varie selon les études de 59 à 64 ans.

Y a-t-il un régime à suivre pendant la chimiothérapie ?

Non, il n’y pas d’aliment interdit. Pendant la chimiothérapie, certains aliments sont mieux tolérés que d’autres mais ils varient d’un sujet à l’autre. Le goût est également perturbé et les patientes adaptent spontanément leur « régime ».

Vais-je perdre du poids pendant la chimiothérapie ?

Les patientes recevant une chimiothérapie adjuvante ont plutôt tendance à prendre du poids. Cela n’est cependant pas systématique ; cette prise de poids est multi-factorielle : modifications du comportement alimentaire liées à la dysgueusie (anomalie du goût), et aux nausées qui sont souvent soulagées par la prise alimentaire, aménorrhée, diminution de l’activité physique.

Pourquoi dois-je ménager mon bras du côté traité ?

Le curage ganglionnaire a enlevé des ganglions qui servent de réservoir à la lymphe. La radiothérapie a éventuellement sclérosé le système. En cas de blessure du membre supérieur homo-latéral ou d’effort important et/ou prolongé, la lymphe « descend » dans le bras mais du fait du fonctionnement défectueux des réservoirs, peut y stagner d’où le risque de gros bras.

Puis-je avoir une grossesse après un cancer du sein ?

Une grossesse ultérieure ne semble pas modifier le pronostic d’un cancer du sein traité. S’il s’agit d’un cancer de mauvais pronostic, il semble raisonnable, au fait du risque de récidive d’attendre 3 à 4 ans avant d’envisager la grossesse.

Puis-je prendre une contraception orale ou un traitement hormonal substitutif de la ménopause après un cancer du sein ?

La contraception orale oestrogénique reste contre-indiquée. Il en est de même du THSM. Cependant, de nombreux arguments permettent de remettre ce dogme en question et des études sont en cours.

Quelle est la surveillance après un cancer du sein ?

Deux éléments sont essentiels : l’examen clinique et la mammographie. L’examen clinique est réalisé dans le cadre de consultations dont le rythme s’espace jusqu’à cinq ans pour devenir annuel. Les mammographies sont effectuées annuellement. Les autres examens (échographie hépatique, scintigraphie osseuse, bilan biologique) n’ont pas fait la preuve de leur intérêt. Les marqueurs tumoraux (CA15 3) sont à l’étude.

Vais-je guérir ?

On ne peut jamais affirmer la guérison à une femme qui a présenté un cancer du sein invasif. On parle de rémission complète ce qui correspond à l’absence de maladie détectable. La probabilité de « guérison effective » dépend des caractères de la tumeur initiale (facteurs pronostiques).