Appendicite : Définition, causes et symptômes

Appendicite : Définition

Maladie extrêmement fréquente et le plus souvent banale, l’appendicite pose des problèmes de diagnostic et de traitement que l’on a tort de croire faciles.

L’appendicectomie, ou ablation de l’appendice, est une intervention routinière pour un chirurgien digestif. C’est même de loin la plus fréquente (près de 40 % des interventions, soit 400 000 par an en France). Elle est pratiquée souvent par cœlioscopie, c’est-à-dire sans ouverture abdominale, mais pas nécessairement, une ouverture pouvant être souhaitée ou nécessaire (ce que l’on appelle une laparotomie). Les suites sont le plus souvent très simples, et il n’y a aucune séquelle. Une connaissance des risques encourus est utile.

Appendicite : Définition, causes et symptômes

Appendicite : Définition, causes et symptômes

Les raisons qui motivent l’ablation de l’appendice

L’appendice est un organe de petite taille (quelques centimètres, cette longueur pouvant varier) susceptible de s’enflammer rapidement en raison de sa richesse en cellules lymphatiques, puis de s’infecter jusqu’à créer un abcès important. Il faut ici d’emblée affirmer que la nécessité d’une appendicectomie « préventive » ne repose pas sur des bases scientifiques sérieuses, même si l’absence d’appendice n’a en elle-même aucune conséquence. En dehors de l’inflammation, quelques causes rares sont identifiées : parasitose (comme les oxyures), tumeurs (cancer ou plus souvent tumeur dite carcinoïde), etc.

Le rôle et la situation de l’appendice

L’appendice n’a pas de rôle propre. C’est un vestige de l’évolution embryonnaire, attaché à la partie terminale et droite du gros intestin (le colon). Une des difficultés du diagnostic (et éventuellement de l’opération) réside dans les variations de position de l’appendice : la plus typique (70 % des cas) est en bas et à droite (ce que l’on appelle la position iliaque droite), mais elle peut aussi siéger en haut et en arrière (position dite rétrocaecale), voie franchement remonter sous le foie, ou encore descendre très bas dans le bassin, vers le milieu de l’abdomen, etc.
Le diagnostic de la crise d’appendicite

L’appendicite aiguë est un des diagnostics les plus fréquents de la médecine quotidienne. Pourtant, il reste souvent un des plus difficiles, même entre les mains des médecins généralistes, qui sont presque toujours en première ligne sur ce terrain, et des chirurgiens les plus expérimentés.

Les risques en l’absence d’opération

Si l’on n’opère pas, le risque principal est l’apparition d’une complication infectieuse majeure : abcès puis inflammation du péritoine (péritonite, 2 % des appendicites). De fait, ces complications peuvent aussi survenir d’emblée, ce qui constitue alors une véritable urgence.

La péritonite se traduit par des douleurs intolérables, qui diffusent à l’ensemble de l’abdomen, s’accompagnant de fièvre et d’un état général altéré. L’examen trouve une contraction de tous les muscles de l’abdomen (que l’on appelle une contracture). L’échographie montre un épanchement de liquide diffus.

Appendicite : Causes

L’inflammation de l’appendice est généralement le résultat d’une obstruction, provoquant une infection. L’une des extrémités de l’appendice est ouverte à l’endroit où elle rejoint le gros intestin. L’appendicite peut survenir lorsque l’appendice est obstrué par une masse dure de fèces ou par un corps étranger se trouvant dans l’intestin. Cette obstruction peut directement provoquer l’inflammation de l’appendice et peut favoriser une infection bactérienne.

Une obstruction peut aussi survenir si les ganglions de l’appendice gonflent. Des causes moins courantes d’obstruction sont les pépins et les graines de fruits et légumes, les vers intestinaux et l’épaississement du baryum causé par une exposition antérieure à des rayons X.

En ce qui concerne les personnes aînés, l’appendicite est parfois provoquée par une tumeur (cancer) au colon.

Appendicite : Symptômes

Très connus, les symptômes classiques sont rarement au complet et surtout de nombreux signes peuvent induire en erreur.

Les symptômes classiques sont très connus, mais ils ne sont que rarement au complet et surtout de nombreux signes peuvent induire en erreur. Si bien que « rater » un diagnostic d’appendicite, ou bien opérer à tort ce qui n’en était pas une, restent des évènements courants. Fort heureusement, dans la très grande majorité des cas, un retard diagnostic ou une opération « pour rien » n’ont pas de conséquences fâcheuses. On pourrait cependant s’interroger sur la raison qui amène la France à pratiquer un si grand d’appendicectomies par rapport à d’autres pays comme l’Angleterre. Le dogme « appendicite suspectée = appendicite opérée » vit encore, bien que, nous allons le voir, il puisse être contourné. Arrêtons-nous aux symptômes :

Les symptômes typiques (quel côté)

Il existe une douleur abdominale souvent un peu diffuse, mais dont le maximum siège dans la partie inférieure droite de l’abdomen, région appelée la fosse iliaque droite. Elle évolue soit d’un seul tenant, soit par épisodes entrecoupés de périodes d’accalmie. C’est dans cette zone précise que le praticien trouve un point douloureux lorsqu’il examine le patient : il perçoit alors ce que l’on appelle une défense, c’est-à-dire une contraction spécifique de la paroi abdominale, ou au moins une douleur vive lorsqu’il palpe en profondeur ou, détail caractéristique, lorsqu’il relâche brusquement cette pression.

La douleur s’accompagne d’une fièvre modérée, typiquement à 38,5° C, et de signes digestifs : nausées, perte d’appétit, vomissements. Une constipation est fréquente, plus rarement de la diarrhée.

Les symptômes atypiques

Bien souvent, les symptômes énumérés ci-dessus ne sont pas au complet. La température est normale, les signes digestifs sont absents. Plus difficile, le point douloureux peut être à tout endroit de l’abdomen. Ceci correspond souvent à une localisation atypique de l’appendice lui-même. Dans ces cas, la douleur d’examen se situe en fait à l’endroit classique, et on peut provoquer une douleur caractéristique en pratiquant la manœuvre du toucher rectal.

Il y a ainsi possibilité de confondre une appendicite avec d’autres diagnostics : citons les problèmes urinaires (surtout la colique néphrétique par présence d’un calcul, et infection urinaire dont la pyélonéphrite), les problèmes gynécologiques (kyste de l’ovaire, salpingite, grossesse extra-utérine), les douleurs liées à la présence de calculs dans la vésicule etc.

L’appendicite chronique existe-t-elle ?

Il s’agit d’une question classique et pas vraiment résolue. La chronicité vraie des symptômes d’appendicite doit en fait le plus souvent être mise en doute. En revanche, il est assez commun d’observer des cas où les symptômes ont débuté sur un mode plus mineur quelques semaines avant une « crise » plus violente qui conduit à l’hospitalisation.

L’appendicite selon l’âge

Quel que soit le terrain, le diagnostic pose les mêmes problèmes. Il faut cependant distinguer quelques situations particulières.

L’enfant

C’est entre 7 et 18 ans que l’on observe le plus d’appendicites. Le diagnostic peut même devenir trop « facile » et il ne faut pas s’emballer devant ce qui peut être de simples crampes abdominales, des douleurs de gastro-entérite ou simplement traduisant une infection virale à retentissement digestif, et chez l’adolescente des douleurs pelviennes liées à la mise en place des cycles ovariens. Inversement, on peut être piégé par une authentiques appendicite chez un tout petit, diagnostic difficile et rare.

La femme enceinte

Là aussi, c’est un diagnostic traître et redoutable, car l’on hésite légitimement à opérer et pourtant un retard peut avoir des conséquences graves pour la mère et le bébé.

Le vieillard

A l’autre extrémité de la vie, le diagnostic est aussi souvent malaisé, car il y a d’autres maladies qui donnent le change (les tumeurs de l’intestin par exemple), et les symptômes évoluent de manière lente (on dit « torpide »).