Antidépresseurs

Antidépresseurs: qu’est-ce que c’est ?

Les antidépresseurs permettent de traiter les symptômes dus à la dépression : tristesse, pessimisme, perte de l’estime de soi, perte de goût aux activités. Ils sont capables, après un certain délai, d’améliorer l’humeur dépressive et de soulager la souffrance morale. Les antidépresseurs comprennent trois classes de médicaments : les tricycliques, les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) et les non-tricycliques-non IMAO.

La dépression est l’un des troubles psychologiques les plus fréquents

Elle se manifeste par des épisodes aigus, parfois chroniques dont les symptômes sont à la fois psychologiques et physiques. Ensemble, ces symptômes traduisent une baisse de l’énergie vitale. Les principaux sont : humeur triste, fatigue, sommeil perturbé, troubles de l’alimentation, angoisse, diminution de l’activité sexuelle. Les dépressions les plus graves sont caractérisées par des pensées suicidaires.

Deux types de dépressions

Il existe deux types de dépression : la dépression réactionnelle faisant suite à un événement extérieur stressant et/ou traumatisant et la dépression endogène grave lorsque la cause est interne au malade.

La dépression résulte de l’interaction d’un ensemble de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. D’un point de vue physiologique, l’influx nerveux se transmet d’un neurone ou d’un nerf à l’autre grâce à des substances appelées neurotransmetteurs ou neuromédiateurs. Les niveaux de ces neurotransmetteurs, tels que sérotonine (5HT), noradrénaline, et dopamine pour les plus importants, sont impliqués dans la dépression. Les antidépresseurs agissent à plusieurs stades de leur vie : fabrication, stockage, libération, recyclage des neurotransmetteurs. Ils ont pour effet d’augmenter la quantité de ces substances dans les connexions entre les neurones.

Trois grandes catégories d’antidépresseurs

Les antidépresseurs tricycliques (les imipraminiques et apparentés). Ils doivent leur nom à leur structure chimique. Ils sont jugés très efficaces, en particulier dans les dépressions endogènes.

Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase ou IMAO sont moins utilisés en raison de leurs effets secondaires.

Les non tricycliques-non IMAOcomprennent à la fois des médicaments qui bloquent uniquement le recyclage de la sérotonine (les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou ISRS) et des nouveaux médicaments agissant sur plusieurs neuromédiateurs (dopamine et sérotonine).

Antidépresseurs: comment ça marche ?

Lors d’épisodes dépressifs, la neurotransmission (transmission de l’influx nerveux d’un nerf à l’autre ou d’un neurone à l’autre) assurée par les différents neuromédiateurs est diminuée. Les antidépresseurs permettent une restauration de cette transmission et ainsi une disparition progressive des symptômes.

Entre les neurones et les nerfs, il existe des connexions appelées synapses. Au niveau de ces synapses se déroule la vie des neurotransmetteurs. Ils sont fabriqués puis libérés par des synapses dites émettrices. Ils transmettent l’influx nerveux au niveau de synapses dites réceptrices. Les neuromédiateurs sont ensuite récupérés par la synapse émettrice pour être détruits ou recyclés. Cette destruction se fait par des enzymes, substances capables de dégrader les neurotransmetteurs, dont la monoamine-oxydase ou MAO. Il existe deux MAO, la MAO A et la MAO B.

Les antidépresseurs interviennent à différents niveaux de ce cycle et permettent de maintenir par différents processus les niveaux de neurotransmetteurs.

Les antidépresseurs tricycliques (les imipraminiques et apparentés)

Ils empêchent la synapse émettrice de récupérer le neurotransmetteur pour le détruire. Ainsi, celui-ci peut continuer à transmettre l’influx nerveux aux synapses réceptrices. Le blocage du recyclage par les tricycliques se fait sur plusieurs neurotransmetteurs dont la noradrénaline, la sérotonine et l’acétylcholine.

Les IMAO ou inhibiteurs de la monoamine-oxydase

Ils empêchent la monoamine-oxydase de dégrader le neurotransmetteur. Ce dernier pourra alors « resservir » à la transmission de l’influx nerveux. Comme il existe deux MAO, certains IMAO bloquent les deux enzymes (les IMAO non sélectifs), d’autres bloquent seulement la A ou seulement la B ( les IMAO A et les IMAO B). Seuls les IMAO non sélectifs et les IMAO A sont prescrits dans la dépression.

Les non tricycliques-non IMAO

Ils sont appelés ainsi car ils n’appartiennent ni au premier groupe, ni au second. Ils comprennent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou ISRS et d’autres médicaments plus récents.

Les ISRS agissent comme les tricycliques. Ils bloquent le recyclage des neuromédiateurs, principalement la sérotonine. Ainsi, ils sont dénués de certains effets propres aux tricycliques, dus au blocage non sélectif.

Les molécules de dernière génération agissent à différents niveaux par d’autres procédés. L’action antidépressive est recherchée en priorité, cependant certains antidépresseurs possèdent d’autres propriétés.

L’action sédative ou hypnotique de certains antidépresseurs permet de les utiliser dans les dépressions anxieuses et dans les troubles du sommeil surajoutés.

Certains antidépresseurs ont une action stimulante sur l’activité, d’autres une action antalgique utile dans les formes dépressives avec phénomènes douloureux.

Antidépresseurs: pourquoi ?

Les antidépresseurs sont tous indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs, c’est à dire caractérisés par l’acuité et la multiplicité des symptômes, leur durée et leur caractère invalidant. Certains épisodes s’accompagnent de mélancolie, constituant ainsi un risque majeur de gravité. En effet, la mélancolie se caractérise généralement par des pensées suicidaires et l’hospitalisation doit alors être envisagée.

La prescription repose sur une évaluation clinique

La prescription d’un médicament antidépresseur doit reposer sur une évaluation clinique soigneuse afin de distinguer les pathologies dépressives caractérisées nécessitant un traitement spécifique et les symptômes dépressifs isolés, souvent transitoires, qui ne justifient pas obligatoirement une mesure thérapeutique médicamenteuse. L’effet est beaucoup plus favorable dans les dépressions endogènes (lorsque que la cause est interne au malade) que dans les dépressions réactionnelles (dues à un événement extérieur stressant ou traumatisant). Un traitement antidépresseur ne doit pas être interrompu à la disparition des symptômes dépressifs. La poursuite du traitement pendant quatre à six mois réduit les risques de rechute.

Le choix des antidépresseurs

Le choix des antidépresseurs se fait, non seulement en fonction de leur activité antidépressive, en mais également en fonction d’effets latéraux tels que l’action sédative, anxiolytique, hypnotique, stimulante ou antalgique.

Les antidépresseurs sont indiqués dans la prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie (peur des grands espaces et des lieux publics), notamment les tricycliques.

Certains antidépresseurs sont indiqués dans les troubles obsessionnels compulsifs (les TOC). Ils peuvent également être prescrits dans les akinésies (absence pathologique de mouvements) et les états dépressifs des Parkinsoniens.

Les antidépresseurs sont prescrits au long cours, dans la prévention des dépressions lorsque qu’il y a eu trois épisodes dépressifs ou seulement deux dans certaines conditions : patient de plus de 60 ans, intensité sévère des épisodes.

En dehors des affections psychiatriques, les antidépresseurs tricycliques sont efficaces dans les douleurs intenses rebelles telles que la douleur cancéreuse. Ces médicaments sont également prescrits dans le traitement de l’énurésie de l’enfant (le fait d’uriner pendant le sommeil).

Antidépresseurs: précautions d’emploi

Les antidépresseurs représentent la part médicamenteuse du traitement des troubles dépressifs.

L’augmentation progressive des posologies est une règle à respecter lors de l’instauration d’un traitement antidépresseur.

Au départ, il n’est pas nécessaire de prescrire plus d’un antidépresseur à la fois.

Quelle que soit la classe d’antidépresseur, l’action spécifique sur l’humeur ne commence à se manifester nettement qu’après un délai de 10 à 20 jours. Ainsi, un traitement ne doit être interrompu pour cause d’inefficacité avant 3 à 6 semaines.

Le risque majeur concernant l’utilisation des antidépresseurs est la possibilité de levée de l’inhibition chez les patients suicidaires avant le rétablissement de l’humeur. Le patient sort de sa prostration avant d’avoir retrouvé le moral et peut passer à l’acte.

Les antidépresseurs stimulants doivent être évités le soir. Ils ne doivent pas être associés à l’alcool. Attention aux risques de somnolence pour les conducteurs de véhicules.

Au cours du traitement, il se peut qu’apparaissent certains effets secondaires ou indésirables et différents d’un sous-groupe à l’autre.

Les effets secondaires des imipraminiques

Les imipraminiques ou antidépresseurs tricycliques entraînent souvent des effets secondaires pour la plupart bénins et qui ne nécessitent que très rarement l’arrêt du traitement : sécheresse buccale, constipation, troubles de l’accommodation visuelle, hypotension. Ces effets peuvent facilement disparaître grâce à l’utilisation de traitements dits correcteurs. D’autres effets sont plus dangereux et font l’objet de contre-indications absolues tels que les troubles de la conduction cardiaque, les hypertrophies et les adénomes prostatiques, le glaucome, l’allergie à un des produits.

Lors d’intoxication (surdosage, prise en trop grande quantité), le pronostic vital est en jeu. En effet, la survenue de troubles cardiaques fait toute la gravité de cette intoxication. La prescription au cours du premier trimestre de grossesse sera évitée. Les imipraminiques doivent être utilisés avec prudence chez les sujets âgés, en cas d’épilepsie, en cas de problème rénal et hépatique. Ils sont contre-indiqués avec les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) non sélectifs.

Les effets secondaires des IMAO non sélectifs

Les IMAO non sélectifs sont susceptibles d’entraîner une hypotension orthostatique (vertige qui se produit lorsque l’on passe trop rapidement de la position couchée à la position debout), des accès hypertensifs soudains (hausse de la tension artérielle), notamment en cas de prise alimentaire de tyramine (vin, bière, alcool, abats, gibiers, fromage fermenté, avocat, banane, chocolat…). Des céphalées sévères peuvent apparaître et doivent conduire à l’arrêt du traitement car il existe un risque de convulsions. Cette catégorie d’antidépresseurs possède de nombreuses contre-indications (hypertension artérielle et insuffisance hépatique) et est très peu utilisée.

Les IMAO A sont plus faciles à manier. Ils possèdent moins de contre-indications et sont préférés aux IMAO non sélectifs. Les effets secondaires sont à type de céphalées, nausées et vertiges. Ils sont déconseillés voire contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement. Ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients prenant des médicaments anti-hypertenseurs. Ils sont contre-indiqués avec les IMAO non sélectifs

Les effets secondaires des ISRS

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont peu d’effets secondaires et peu de contre-indications. D’une manière générale, on retrouve des nausées, de la somnolence, des céphalées… Ils sont souvent un recours chez le sujet fragilisé, chez les sujets âgés et chez les personnes souffrant de troubles cardiaques. Leur emploi reste interdit en début de grossesse, et avec prudence chez l’insuffisant rénal et hépatique et dans l’épilepsie. Ils sont contre-indiqués en association aux IMAO non sélectifs.

Antidépresseurs: arrêt brutal des antidépresseurs

Comment faire accepter un traitement antidépresseur au patient ?

L’acceptation du traitement antidépresseur passe par trois étapes, impliquant chacune un discours adapté du médecin à son patient :

  • faire admettre le diagnostic : « la dépression est une maladie et non pas une déficience de la volonté ou de la personnalité » ;
  • gérer les réticences au traitement : « les antidépresseurs n’exposent pas à la dépendance, ne modifient pas la personnalité » ;
  • souligner les bénéfices du traitement : « il permet d’alléger la souffrance, de reprendre une activité normale sans pour autant avoir à modifier son mode de vie ».

Y a-t-il une durée optimale de traitement pour le premier épisode dépressif ?

Le traitement antidépresseur ne doit pas être interrompu dès la disparition des symptômes dépressifs. En accord avec les RMO, il doit être poursuivi de quatre à six mois après la rémission clinique afin d’éviter le risque d’une rechute précoce.

Quant faut-il envisager de changer de traitement ?

Ce n’est qu’après un mois de traitement prescrit à posologie efficace, qu’il est légitime de changer de molécule si l’on observe pas d’amélioration de la symptomatologie dépressive.

Dois-je prendre un traitement toute ma vie ?

Non. Le traitement antidépresseur n’est jamais prescrit à vie en dehors d’indications particulières (prescription hors AMM). La durée recommandée de prescription d’un antidépresseur est d’environ six mois. En revanche, en cas de récidive, la prescription pourra être prolongée. Un traitement prophylactique par thymorégulateur est proposé dans la maladie maniaco-dépressive.

Je suis dépressive. Ma fille risque-t-elle, un jour, de faire une dépression ?

Votre dépression ne constitue pas un risque pour vos enfants, sauf si vous étiez atteinte de certaines formes de maladie maniaco-dépressives. En revanche, on pense que certains traits tempéramentaux héréditaires (ex. : vulnérabilité excessive au stress) favoriseraient la survenue d’une dépression. D’autres facteurs de risque d’ordre familial sont à prendre en compte comme avoir grandi dans une famille où l’un des deux parents était dépressif.

Ma dépression peut-elle être en rapport avec ma ménopause ?

Trois types de facteurs peuvent favoriser la survenue d’une dépression en période de ménopause. Ils sont d’ordre :

  • biologique : il est démontré que les variations hormonales ont un impact sur l’humeur ;
  • psychologique : la femme doit faire le deuil d’une potentialité de procréation. S’y ajoutent des modifications corporelles annonciatrices d’un vieillissement et d’une féminité perçue comme amoindrie ;
  • sociologiques : le départ des enfants du foyer peut aggraver le sentiment de mal-être ressenti à cette période de la vie (syndrome du nid vide).

Mon mari oublie parfois son médicament. Que risque t-il ?

Il faut différencier l’oubli ponctuel de l’oubli régulier. L’oubli ponctuel peut exposer à un syndrome d’interruption brutale, notamment avec les antidépresseurs à demi-vie courte. Mais si cet oubli se répète pour devenir régulier, il témoigne d’une baisse de motivation de la prise médicamenteuse et expose au risque de rechute dépressive.

Est-ce que je peux boire du vin à table ?

Les antidépresseurs potentialisent en général l’effet du vin et de l’alcool. On conseille donc de diminuer les quantités absorbées et surtout de ne pas conduire après l’ingestion de boissons alcoolisées.

Est-ce que je peux être enceinte sans danger ?

On ne peut conseiller d’être enceinte lors de la prise d’un traitement antidépresseur. Mais si une grossesse survient, ce n’est pas toujours une indication à une interruption. Il faut alors évaluer le risque encouru par l’enfant à naître. Les études montrent que chez les femmes accidentellement enceintes, alors qu’elles étaient traitées par antidépresseurs tricycliques ou certains ISRS (la fluoxétine, par exemple) il n’y a pas plus de risque de malformation ou autres complications.

Mes collègues peuvent-ils s’apercevoir que je suis sous antidépresseurs ?

Quelques effets secondaires visibles des tricycliques (tremblement, bouche sèche…) peuvent faire évoquer la prise d’antidépresseurs, alors qu’aucun signe extérieur ne permet de suspecter qu’un patient est sous inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS). A l’inverse, plus que le traitement, ce sont les symptômes de la dépression (ralentissement, tristesse…) qui peuvent alerter vos collègues.

Comment savoir si je vais mieux avec mes médicaments ?

Votre amélioration viendra au fil des jours, car les médicaments peuvent mettre de deux à trois semaines pour agir réellement. Passé ce délai, vous vous sentirez moins triste, moins tendu, moins abattu. Vous reprendrez plus aisément vos activités quotidiennes et votre rythme veille-sommeil se rétablira.