Angine : Définition, formes, traitement et complication

L’angine est une inflammation aiguë, douloureuse et fébrile de l’isthme du gosier, consécutive à la localisation fréquente de germes divers ou de virus au niveau des amygdales (du latin angere : serrer, étrangler).

Définition

Le terme d’angine met l’accent sur l’aspect douloureux des divers états inflammatoires de la gorge, ce qui entraîne une certaine confusion entre angine, amygdalite et pharyngite. Il n’est pas toujours facile de les différencier. Cette inflammation est souvent consécutive à l’inhalation d’un micro-organisme infectant, ce qui explique l’aspect épidermique d’un grand nombre d’angines virales. Dans d’autres cas, un hôte habituel (streptocoque) fuso-spirille devient responsable de la maladie sous diverses influences (atteinte de l’état général, refroidissement, infection virale).

 

angine

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Neuf millions de diagnostics d’angines sont portés chaque année en France, conduisant à près de 8 millions de prescription d’antibiotiques.

Les signes de l’angine

Le signe le plus constant de l’angine est la gêne pour avaler, d’intensité variable et souvent accompagnée d’un mal d’oreille. La température est à 39°-40;° avec frissons et courbatures. Chez l’enfant (de 15 mois à cinq ans) peuvent apparaître des maux de ventre simulant une crise d’appendicite, voire des convulsions (fièvre très importante). La voix est modifiée (sourde).

L’examen de la gorge devant une glace montre une rougeur diffuse, centrée sur les amygdales, habituellement augmentées de volume et parsemées de points blancs. Le cou est sensible avec des ganglions plus ou moins volumineux.

L’aspect seul de la gorge est insuffisant pour connaître le germe responsable de l’infection. Parfois, il est nécessaire de faire un prélèvement de gorge, (qui montrera généralement la présence de streptocoque, parfois d’un staphylocoque, pneumocoque, etc..) et une analyse de sang.

Si la majorité des angines évoluent favorablement (avec ou sans traitement antibiotique), pour certaines d’entre elles l’infection est traînante ou récidivante, (au moins 3 épisodes en 12 mois ou 5 épisodes en deux ans), faisant amener à discuter l’opération des amygdales.

Les complications locales et générales

Les complications locales des angines ne sont pas rares. Elles peuvent être locales et/ou générales. Le phlegmon de l’amygdale est un abcès derrière l’amygdale. La fièvre et le mal d’oreille sont intenses. Le sujet « parle du nez » et salive beaucoup. La déglutition est très douloureuse, voire impossible. L’examen de la gorge est difficile car la mandibule ne s’ouvre qu’avec difficulté et douloureusement (trismus). On observe un bombement important d’un côté de la gorge, derrière la langue. Un ORL doit être rapidement consulté. Après une ponction, il soulagera immédiatement le patient. L’opération des amygdales sera discutée.

Les complications générales surviennent surtout au cours des infections bactériennes à streptocoque. Les symptômes se révèlent en général 10 jours après l’angine.

• Les maladies rénales (glomerule-néphrite).

• Les fièvres rhumatismales.

• Les rhumatismes graves associés à des manifestations cardiaques (rhumatisme articulaire aigu).

• La scarlatine doit toujours être suspectée chez l’enfant. L’angine s’accompagne de vomissements. On recherche des rougeurs au niveau des plis de flexion et des modifications de la langue.

Les autres formes d’angines

Il existe d’autres formes d’angines évoquant d’autres maladies.

  • L’existence de fausses membranes sur les amygdales doit faire penser à la diphtérie. Grâce à la vaccination, elle est devenue rare mais n’a pas complètement disparu.
  • L’association angine + fatigue extrême (asthénie) plus très gros ganglions (adénopathie) douloureux du cou, rate augmentée de volume (splénomégalie) est caractéristique de la mononucléose infectieuse (dite « maladie des amoureux » car le germe responsable est transmis par la salive). Le diagnostic très fortement suspecté sur ces quatre signes, est confirmé par des réactions de laboratoire (analyse de sang).
  • L’angine ulcéreuse peut être unilatérale ou bilatérale. L’angine unilatérale peut faire évoquer une « angine de Vincent » favorisée par une mauvaise hygiène bucco-dentaire, bénigne et guérissant spontanément ou une maladie sexuellement transmissible (MST) ou encore un cancer.
  • L’angine ulcéreuse bilatérale évoque essentiellement des maladies du sang (mononucléose sévère, mais surtout leucémie aiguë). L’analyse du sang précise le diagnostic (hémogramme).
  • Le traitement local agit essentiellement sur la douleur et la désinfection. Le traitement général se propose d’assurer une guérison plus rapide et d’éviter les complications dues au streptocoque (rhumatisme articulaire aigu, glomerulo-néphrite). En cas d’angine streptocoque reconnue, le traitement antibiotique est considéré comme indispensable (pénicilline par voie orale ou en piqûre). Le traitement doit être précoce.

Il n’y a pas de traitement spécifique de l’angine virale (50 % des cas, tous âges confondus). Outre les traitements classiques contre la fièvre et la douleur, on s’efforce d’éviter les surinfections en utilisant des antiseptiques locaux et généraux, et parfois des antibiotiques.

Angine : Traitement

La très grande majorité des angines sont traitées par antibiotiques. Dans certains cas, la chirurgie des amygdales peut être proposée.

Plus de la moitié des angines sont d’origine virale et ne relèvent donc pas d’un traitement antibiotique. Le germe le plus à craindre est un certain streptocoque (bêta hémolytique du groupe A) parfois responsable de complications au niveau du cœur, du rein et des articulations. Ce germe est donc à combattre. Toutefois, il peut être un hôte normal de la gorge chez les enfants et plus rarement chez l’adulte. L’attitude habituelle est donc de traiter toutes les angines dans la crainte de laisser évoluer une angine streptococcique avec ses complications, heureusement devenues rarissimes.

La pénicilline est le traitement de base

La pénicilline par voie orale ou en piqûre à dose suffisante pendant dix jours est le traitement de référence de l’angine. En cas d’intolérance à cette famille d’antibiotiques, d’autres antibiotiques peuvent être proposés. Le traitement doit être scrupuleusement suivi jusqu’au bout. La difficulté de reconnaître à l’examen le streptocoque et d’obtenir une identification du germe par le laboratoire d’analyses médicales en pratique courante ont conduit à traiter systématiquement toute angine par des antibiotiques.

Sur un total de 8 millions de prescriptions annuelles, 5 à 7 millions s’avèrent contestables voire inutiles. Tous ces traitements coûtent très cher et ne sont pas suivis par les patients. En France, en pratique courante, le médecin n’a pas toujours un matériel de prélèvement disponible et un laboratoire d’analyses médicales à proximité. Il existe à présent un test de diagnostic rapide, réalisable au cours de la consultation, dont l’usage devrait se généraliser à partir de septembre 2002, sous l’impulsion de la Caisse nationale d’assurance maladie. Les résultats sont aussi fiables que les examens réalisés en laboratoire. Les tests seront mis gratuitement à la disposition des médecins généralistes, des pédiatres et des médecins ORL. Cette nouvelle approche sera soutenue par une campagne médiatique de sensibilisation du grand public (spots télévisés, brochures et affichettes, etc.) qui s’échelonnera sur deux ans.

L’opération des amygdales

Lorsque les angines deviennent fréquentes (plus de trois angines par an), l’opération chirurgicale peut être proposée, surtout lorsque le retentissement général, scolaire et professionnel est important, ou lorsqu’elles ont entraîné des complications (abcès de l’amygdale, maladie du cœur, du rein ou des articulations). Il n’y a aucune contre indication à l’opération (hormis les troubles de la coagulation qui peuvent être traités préalablement). Il est possible d’opérer un allergique et/ou un asthmatique. Les études statistiques et immunologiques sont formelles : l’opération des amygdales ne provoque pas d’allergie ou d’asthme. En pratique, l’analyse de sang est nécessaire pour contrôler la bonne coagulation du sang. Il ne faut pas prendre d’aspirine (acide acétyl-salicilique) au moins huit jours avant l’opération.

L’opération nécessite une hospitalisation de deux à cinq jours. Elle se réalise sous anesthésie générale, avec intubation. Les amygdales ne sont pas « arrachées » mais disséquées. La perte de sang est minime et le moindre saignement est immédiatement cautérisé par le bistouri électrique. L’usage du laser n’est pas d’un grand intérêt. La douleur de gorge après l’opération est supportable tant chez l’enfant que chez l’adulte. Elle s’apparente à la douleur d’angine, avec un mal associé aux oreilles. Les jours suivants, il est interdit de prendre de l’aspirine (acide acetyl-salicilique) car cela fait saigner. L’alimentation doit être pâteuse et liquide, tiède ou froide (glaces). Les croûtes de coloration blanche disparaissent après 8 à 10 jours. La cicatrisation est totale en 15 à 20 jours.

Les amygdales ne repoussent jamais

Opération chirurgicale toujours actuelle, l’opération des amygdales est proposée surtout dans le traitement des angines à répétition.

Les amygdales sont formées d’un tissu lymphoïde normal, situées dans la gorge au niveau du voile du palais, de chaque côté de la luette. Les amygdales participent à la défense de l’organisme contre les infections, (comme la rate, les ganglions, etc.).

L’opération des amygdales se justifie le plus souvent chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune. L’indication habituelle est l’angine à répétition déterminée par quatre critères : angine véritable (avec gêne pour avaler, mal à l’oreille), température élevée, fréquence importante avec éventuellement incidence sur la fréquentation scolaire, et conséquences sur l’état général (fatigue).

L’opération ne se discute pas chez des sujets ayant présenté des complications d’angines (phlegmon ou maladies du cœur des reins et des articulations) ainsi que chez les enfants qui présentent de grosses amygdales entraînant une gêne pour parler (voix couverte), pour avaler et respirer (respiration bruyante, surtout la nuit).

Il est possible que le gonflement des amygdales soit en rapport avec une allergie alimentaire. L’indication opératoire est plus discutable dans le cas d’angines mineures avec peu de signes généraux.

Chez l’allergique, voire l’asthmatique l’opération des amygdales est sans risque. Certains cas d’allergies peuvent même être améliorés. Il est inutile de rechercher systématiquement une allergie avant d’envisager l’opération. Classiquement, il est souhaitable d’opérer après quatre ans, en fait si les angines sont très fréquentes, l’opération peut être réalisée avant. L’opération est parfaitement réalisable chez l’adulte, sans risques particuliers.

L’opération est contre-indiquée en cas de troubles de la coagulation, lors de maladies évolutives (ne pas opérer au cours de l’angine).

Chez les professionnels de la voix et du chant, si l’intervention est nécessaire, il est utile d’être très prudent compte tenu du changement possible de la résonance de la voix.

Avant l’opération

Un bilan sanguin de la coagulation est indispensable avant l’opération. Il est interdit de prendre de l’aspirine (acide acetyl-salicilique) et des anticoagulants au moins huit jours avant l’intervention. Le matin de l’opération, l’opéré est à jeun depuis la veille au soir. Ceci est très important à savoir surtout si l’opéré n’est pas hospitalisé la veille, l’intervention est reportée.

Une hospitalisation de deux à cinq jours

Aujourd’hui, les amygdales ne sont plus « arrachées » mais disséquées en passant les instruments par la bouche sur un patient endormi sous anesthésie générale avec intubation. La perte de sang est minime grâce à la coagulation immédiate des vaisseaux. Chez l’enfant, l’opération est souvent complétée par l’opération des végétations. L’hospitalisation dure habituellement 2 à 5 jours. Compte tenu des instruments utilisés pour réaliser l’intervention, on peut observer des petites lésions de la langue, de la lèvre ou la mobilisation voire la chute d’une dent de lait en particulier. On peut observer quelques crachats hémorragiques postopératoires.

Après l’opération

La douleur de la gorge rappelle celle de l’angine, avec irradiation dans les oreilles. Prévenu, l’enfant accepte très bien la douleur après l’opération. Les traitements contre la douleur peuvent être administrés (en dehors de l’aspirine qui est formellement contre-indiquée). La nourriture doit être pâteuse ou liquide, tiède ou froide (purée, compote ainsi que glace). Le froid atténue en effet le mal de gorge. Dix à douze jours après l’opération, les croûtes disparaissent. La cicatrisation est complète en 15 à 20 jours. En cas de saignement après l’opération, il faut rapidement en informer le médecin et/ou le chirurgien. Des modifications de la voix par fuite d’air au niveau du voile du palais peuvent être constatées après la cicatrisation. Elles peuvent nécessiter une rééducation orthophonique. Tout acte médical sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétences et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication.

Une complication exceptionnelle doit être signalée : c’est l’hémorragie majeure qui survient en règle générale pendant l’intervention et qui peut imposer une opération au niveau du cou pour effectuer l’hémostase.