Alzheimer, quel traitement ?

Les traitements médicamenteux

Le traitement de la maladie d’Alzheimer a longtemps été considéré comme inexistant. Aujourd’hui, il existe des molécules dont l’efficacité est encore limitée mais incontestable.

Les traitements pharmacologiques de la maladie d’Alzheimer sont des traitements symptomatiques, c’est-à-dire qu’en aucun cas ils n’ont la prétention de guérir la maladie, mais seulement d’alléger ses symptômes. On peut distinguer les médicaments agissant sur la sphère cognitive (c’est-à-dire le déficit de la mémoire et des capacités intellectuelles) et ceux visant à atténuer les symptômes comportementaux. Les objectifs principaux du traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer sont de ralentir la perte de l’autonomie et d’améliorer l’adaptation à la vie quotidienne des patients. L’avenir des traitements consisterait en des approches permettant de retarder l’installation de la maladie et d’augmenter la période d’autonomie. Il n’existe pour le moment pas de molécule susceptible d’être employée dans cette dernière perspective.

Des traitements à utiliser avec prudence

Les traitements s’adressent à des personnes âgées et imposent donc une vigilance particulière. Les sujets âgés ont souvent une clairance rénale réduite et un métabolisme hépatique ralenti. La pathologie multiple propre aux sujets âgés impose souvent la prescription de nombreux traitements associés. De plus, les sujets âgés ont une adaptabilité vasculaire perturbée et sont sujets à des hypotensions orthostatiques provoquant en particulier des chutes tant redoutées. Les effets anticholinergiques de certains traitements comme certains antidépresseurs, antiparkinsoniens et les neuroleptiques constituent un problème particulier chez la personne atteinte de maladie d’Alzheimer, car ils peuvent aggraver l’atteinte cognitive, voire provoquer une confusion. Avant d’initier un traitement spécifique, le médecin devra réaliser un examen clinique approfondi et traiter les affections sous-jacentes susceptibles d’altérer la fonction cognitive.

Le traitement du déficit cognitif fait intervenir le système cholinergique, l’une des substances cérébrales (neuromédiateurs) dont la déficience dans le cerveau Alzheimer a été le mieux documentée. En effet, l’amélioration de la transmission cholinergique est le seul traitement actuellement disponible de l’atteinte cognitive de la maladie d’Alzheimer. Un traitement cholinergique pourrait retarder le moment où le placement en institution devient nécessaire. La tacrine, le donepezil et, d’introduction plus récente, la rivastigmine et la galantamine, sont les quatre agents inhibiteurs de la cholinestérase ayant obtenu en France l’autorisation de mise sur le marché dans l’indication suivante : « La maladie d’Alzheimer dans ses formes démentielles légères à modérément sévères ».

Trois médicaments à l’action quasi identique

Schématiquement, les trois médicaments ont une action identique : ils empêchent la dégradation de l’acétylcholine en inhibant la principale substance chimique, normalement présente dans le cerveau (la cholinestérase) et dont le rôle est de détruire les molécules d’acétylcholine. Ainsi, en empêchant cette destruction, la quantité de molécules d’acétylcholine présentes à un moment donné est accrue et le déficit se fait sentir de façon moins intense.

La tacrine, la première sur le marché, est actuellement la moins utilisée car ses effets secondaires, en particulier hépatiques rendent sa consommation prolongée délicate. Les deux autres produits sont équivalents dans leur tolérance, mais n’ont jamais été comparés quant à leur efficacité. Le donepezil a l’avantage de la simplicité de sa prescription ; la rivastigmine et la galantamine permettraient une meilleure adaptation au cas de chaque patient car elle est disponible sous plusieurs formes de dosages différents. Ces médicaments améliorent la fonction cognitive ou retardent son déclin et, par ailleurs, améliorent les scores d’activités de la vie quotidienne. Les effets chez les patients atteints de formes plus sévères ou d’autres syndromes démentiels n’ont pas été étudiés et ces médicaments ne sont donc pas indiqués.

Traiter également les symptômes dépressifs

Le traitement doit également intéresser les manifestations non cognitives de la maladie d’Alzheimer. Une pharmacothérapie peut être recommandée chez des patients dont la maladie d’Alzheimer s’accompagne de symptômes dépressifs (humeur dépressive, perte de l’appétit, troubles du sommeil, fatigue, irritabilité), même s’ils ne répondent pas à tous les critères de la dépression.

L’agitation et les manifestations psychotiques nécessitent aussi souvent un traitement. Jusqu’à 50 % des patients déments présentent des signes d’agitation, surtout aux stades modérés et sévères de la maladie. La prise en charge de l’agitation peut souvent être réglée dans un premier temps en traitant les problèmes médicaux sous-jacents, en rassurant le patient, en lui rendant la perception de son environnement avant même de penser à utiliser d’autres thérapeutiques médicamenteuses plus spécifiques. Dans les autres cas, ou lorsque l’intensité des troubles le requiert, on peut recourir aux traitements spécifiques comme les antipsychotiques ou les benzodiazépines.

Les traitements non médicamenteux

Dans l’état actuel encore limité des connaissances sur les mécanismes de la maladie, le traitement non médicamenteux reste le plus important pour le patient et son entourage.

Les mesures non médicamenteuses sont capitales car les difficultés vécues par le malade doivent être réduites, et celles-ci sont essentiellement liées à la façon dont il interagit avec son environnement. Ceci passera par le traitement régulier modulé et évolutif des réactions psycho-affectives et comportementales à la maladie, puis par la mise en place, dans la vie quotidienne, d’une approche « environnementale » de la maladie d’Alzheimer.

L’environnement du patient et la façon dont il réagit du point de vue affectif à son environnement sont des points d’une importance cruciale, non seulement pour le confort du patient et de sa famille, mais également en raison de l’aggravation habituelle des troubles cognitifs lors d’épisodes affectifs. Selon la plupart des spécialistes qui se sont penchés sur cette question, il apparaît comme très important de modifier l’environnement architectural de l’appartement pour tenir compte des incapacités, d’éviter, par l’explication, les comportements pathogènes d’une famille mal informée, de favoriser par des activités répétitives la stimulation des fonctions restantes et le maintien de l’autonomie des gestes élémentaires de la vie quotidienne.

Ne pas hésiter à faire appel aux services d’aide

En revanche, lorsque surviennent des difficultés notamment sur le plan de la toilette et de l’habillage, le recours à des services d’aide s’avère fondamental pour éviter les conflits engendrés pour la réalisation des soins d’hygiène par la famille. La conservation d’activités physiques importantes, entrecoupées de phases de repos, voire de relaxation, permet pendant de longues périodes d’éviter l’agitation, l’errance et la déambulation. Ces thérapeutiques environnementales ne s’adressent pas uniquement aux institutions mais aussi au milieu familial. Il est maintenant bien admis que la création de structures dites de « socialisation » est hautement souhaitable car elles permettent d’observer des effets bénéfiques d’une prise en charge des malades d’Alzheimer.

La prise en charge doit s’effectuer habituellement sur des périodes prolongées afin d’obtenir des modifications comportementales permettant une préservation prolongée de mode de vie plus adapté et donc plus tolérable par la famille.

L’action vis-à-vis des familles est également indispensable. Elle comporte globalement l’information, l’aide et le soutien, des solutions de repos, la rupture de l’isolement. Différentes formules peuvent être envisagées soit par des aides domicilaires, soit par des structures d’hébergement de jour 2 ou 3 fois par semaine pendant des périodes de plusieurs mois, soit par des hospitalisations de quelques jours permettant au malade et à la famille de conserver une activité sociale personnelle en dehors du soin de son malade.

Rompre l’isolement

Rompre l’isolement est une étape importante de cette prise en charge : la maladie d’Alzheimer isole la famille en raison de la gêne des amis et de l’aspect « honteux » de la maladie. Les expériences d’Associations de familles donnent des résultats très positifs. Les familles en effet trouvent dans ces réunions, des interlocuteurs avec lesquels elles peuvent parler sans honte et sans difficulté de leurs problèmes. L’institutionnalisation, enfin, est toujours vécue comme un échec par le médecin, comme une faute par la famille, comme un poids insupportable par l’institution d’accueil. Elle doit intervenir comme une décision de la famille encouragée par le médecin, réalisée dans une période non dramatique pour qu’elle soit le moins préjudiciable. Il est important que cette tâche soit confiée à une structure spécialisée dont la vocation et le personnel sont spécifiquement orientés vers le traitement de ce type de pathologie.