Adénome prostatique : Evolution de la maladie

Le retentissement de l’adénome sur la miction s’explique par plusieurs mécanismes. L’adénome, par sa situation péri-urétrale, entraîne un aplatissement de l’urètre à la façon d’un tuyau de caoutchouc comprimé entre les doigts. L’urètre comprimé n’est pas rétréci, d’où la possibilité de passer des sondes ou des instruments de calibre normal même en cas de rétention.

La compression par les lobes prostatiques de l’urètre finit par laisser libre au passage de l’urine un mince espace au niveau des commissures antérieures et postérieures.

L’hypertonie alpha sympathique constitue le deuxième mécanisme. Cette augmentation du tonus musculaire lisse s’exerce au niveau du col de l’urètre et de la prostate, augmentant la résistance. C’est sur ce facteur qu’agissent les médicaments alpha-bloquants. Enfin, l’ouverture du col est perturbée par la situation sous-vésicale de la prostate. En temps normal, la miction commence par une bascule de la base vésicale constituant un entonnoir où convergent les forces de contractions de la vessie. La saillie de l’adénome empêche cette infondibulisation en créant un bas fond vésical où se perdent une partie des pressions vésicales mictionnelles.

L’élévation de la pression urétrale induit au niveau vésical une hyper-contractilité qui explique les phénomènes irritatifs. Elle entraîne un épaississement de la musculature vésicale réalisant une vessie de lutte. Cet épaississement se fait de manière irrégulière faisant alterner des fibres musculaires regroupées et des zones déprimées réalisant la vessie à cellule et colonne.

Dans les zones de faiblesse, peuvent se constituer des diverticules qui sont des hernies de la muqueuse vésicale à travers une délitescence musculaire qui constitue le collet du diverticule. Ces diverticules peuvent augmenter de volume, atteignant une capacité supérieure à celle de la vessie. Leur remplissage est majoré par la miction, leur vidange est bacille et incomplète pouvant provoquer une miction en deux temps et constituant un facteur d’infection urinaire.

Lorsque les diverticules dépassent la taille d’une cerise, ils doivent être enlevés pour rétablir avec la suppression de l’obstacle une miction normale. La stagnation vésicale peut provoquer la constitution de calculs. Le calcul de vessie peut être responsable de douleurs, d’hématurie, de miction interrompue lorsque le calcul obstrue le col. Les enlever en chirurgie ouverte est facile. Par contre, leur présence comme celle d’un diverticule peut compliquer ou rendre impossible le recours à la voie endoscopique.

L’infection est favorisée par la vidange incomplète résidu ou diverticules et la présence de calculs. Elle est vésicale le plus souvent, se manifestant par des brûlures mictionnelles, des urines troubles et nauséabondes, sans fièvre en l’absence d’infection génitale. Elle peut atteindre la prostate, (prostatite et adénomite) entraînant une gêne mictionnelle fébrile et douloureuse pouvant provoquer une rétention aiguë. Elle peut atteindre la voie spermatique en suivant le canal déférent qui relie la prostate aux testicules et provoquer une orchiépididymite avec augmentation chaude et douloureuse de la bourse.

D’emblée ou après une période de lutte, la vessie peut se dilater assurant une vidange de plus en plus partielle de son contenu. L’augmentation du volume du résidu post-mictionnel aboutit à une dilatation permanente de la vessie appelée distension vésicale. Cette stagnation vésicale se manifeste cliniquement par une perte d’urine, d’abord nocturne puis diurne, liée à l’évacuation du trop plein vésical constituant ce qu’il est classique de nommer une miction par regorgement. Elle s’accompagne d’un globe vésical chronique atteignant l’ombilic non douloureux. Cette stagnation vésicale entraîne un retentissement bilatéral et symétrique sur les uretères et sur les reins pouvant provoquer une insuffisance rénale d’abord réversible puis tardivement permanente. La distension est une complication grave, non seulement par son retentissement rénal mais aussi par ses conséquences, la vessie distendue peut perdre sa contractilité et garder une vidange incomplète même après suppression de l’obstacle.

La rétention aiguë peut survenir à n’importe quel moment évolutif de l’obstruction prostatique. Elle se caractérise par un besoin très douloureux d’uriner, sans possibilité de soulagement. Il existe un globe vésical tendu et douloureux. La rétention est favorisée par un remplissage important de la vessie, une retenue volontaire prolongée, une station assise ou couchée prolongée et une anesthésie. Après vidange vésicale, la miction peut reprendre normalement. Cependant, 80 % des rétentions récidivent dans l’année témoignant d’une étape évolutive de la maladie.